传染病控制评估
传染病控制评估体检表格
一、个人资料
姓名：________________________
性别：________________________
年龄：________________________
联系方式：______________________
职业：________________________
所属机构/单位：_________________
参加评估日期：___________________
二、病史
1.是否曾经患有传染病？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
若选择是，请填写以下内容：
传染病名称：_____________________
患病时间：_______________________
治疗情况：_______________________
2.是否曾经接触过传染病患者？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
若选择是，请填写以下内容：
传染病名称：_____________________
接触时间：_______________________
是否出现症状：___________________
治疗情况：_______________________
3.近期是否有旅行史？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
若选择是，请填写以下内容：
旅行地点：_______________________
旅行时间：_______________________
三、常规检查
请如实填写以下内容：
1.体温（℃）：_________________
2.心率（次/分）：_______________
3.血压（mmHg）：_______________
4.呼吸频率（次/分）：____________
四、免疫史
请如实填写以下内容：
1.是否接种过疫苗？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
若选择是，请填写以下内容：
疫苗名称：______________________
接种时间：______________________
接种剂次/方案：_________________
2.是否患过疫苗相关并发症？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
若选择是，请填写以下内容：
并发症名称：____________________
发生时间：______________________
五、行为习惯
1.请如实回答以下问题：
-是否采取过传染病预防措施？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
-是否经常洗手？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
-是否戴口罩？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
-是否遵守社交距离原则？（请选择是或否）
-是[]
-否[]
六、其他问题
请如实回答以下问题：
1.近期是否出现以下任何症状？请选择是或否，并填写相关信息。
-发热[]
症状出现时间：__________________
-咳嗽[]
症状出现时间：__________________
-喉咙痛[]
症状出现时间：__________________
-呼吸困难[]
症状出现时间：__________________
-乏力[]
症状出现时间：__________________
-头痛[]
症状出现时间：__________________
-味觉或嗅觉丧失[]
症状出现时间：__________________
-其他症状[]
症状出现时间：__________________
症状描述：_____________________
2.近期是否与以下人群有过接触？请选择是或否，并填写相关信息。
-确诊或疑似传染病患者[]
接触时间：_____________________
-国外入境人员[]
接触时间：_____________________
-确诊或疑似传染病患者的密切接触者[]
接触时间：_____________________
七、评估结论
根据以上信息，对于参与传染病控制评估的个人，评估结论如下：
1.正常状态：____________________
(根据体温、心率、血压、呼吸频率等结果判断)
2.潜在风险：____________________
(根据病史、旅行史、接触史等因素判断)
若评估结论为潜在风险，请参与者遵