基本信息

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文档摘要

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传染病接触史

传染病接触史体检表

1.基本信息：

-姓名：

-性别：

-年龄：

-出生日期：

-职业：

-联系方式：

2.就医目的：

-体检

-就诊

-其他，请说明：

3.有无传染病接触史：

-是

-否

4.传染病接触史详情（请根据需要多选）：

-与传染病患者密切接触

-与传染病患者同一居住环境

-与传染病患者共用某些物品（如餐具、毛巾等）

-曾亲自照顾传染病患者

-在医疗机构工作

-在病毒暴发区居住或旅行

-其他，请说明：

5.传染病接触史描述（请详细描述你与传染病患者接触的情况，如接触时间、接触频率、接触方式等）：

6.当前健康状况：

-自觉身体健康

-呼吸困难

-发热

-咳嗽

-乏力

-喉咙痛

-头痛

-腹泻

-其他，请说明：

7.是否定期进行传染病筛查：

-是

-否

8.近期是否进行过传染病筛查：

-是

-否

9.如果是，最近一次传染病筛查的时间和结果是：

10.其他症状及病史（请详细描述你目前存在的其他症状，如过敏史、慢性疾病、手术史等）：

11.家庭成员中是否有传染病患者：

-是

-否

12.家庭成员传染病患者的体现症状及治疗情况（请详细描述家庭成员的病情，如症状、目前的治疗情况等）：

13.其他备注信息（如果有其他需要补充的信息，请在此填写）：

请注意：

1.本表格仅供参考，如有需要，建议与医生进一步沟通。

2.提供准确详实的信息有助于医生对您的状况进行准确评估和建议。

3.为确保个人隐私安全，请依法保护个人身份信息的保密性。