基本信息

---

下载

文档摘要

---

传染病疾病史询问

姓名：______________________性别：_____________________年龄：_______________

填表日期：__________________检查日期：____________________

1.过去疾病史：

请详细填写你曾患过的传染病，包括但不限于以下疾病：麻疹、流感、甲型/乙型肝炎、结核病、水痘、风疹、流脑、百日咳、病毒性脑膜炎、艾滋病、疟疾、霍乱等。

疾病名称发病日期是否治愈需要补充的信息（如疾病后遗症等）

2.最近一个月接触过以下传染病患者吗？

（请勾选正确选项）

-麻疹

-流感

-甲型/乙型肝炎

-结核病

-水痘

-风疹

-流脑

-百日咳

-病毒性脑膜炎

-艾滋病

-疟疾

-霍乱

-其他（请具体填写）____________________

3.最近一个月是否曾接触过任何有传染性的疾病患者？

（如感冒、呼吸道感染等）

-是

-否

4.最近一个月内是否有在已知受传染病感染的区域旅行？

（如疟疾高风险地区、霍乱爆发地等）

-是

-否

5.最近一个月是否曾到过医院或其他医疗机构？

（包括但不限于就诊、探视、陪同等）

-是

-否

6.是否有打算前往特定地区（国家或城市），该地区目前出现了传染病疫情？

-是

-否

7.在过去的一年里，你是否曾接受任何传染病相关疫苗接种？

（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等）

-是

-否

8.是否有任何其他关于传染病疾病史的补充信息？

______________________________

______________________________

______________________________

请如实填写以上问卷内容，以确保您的健康和他人的安全。感谢您的配合！