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文档摘要

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传染病防控咨询

体检表格

客户信息：

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联系电话：

症状查询：请回答以下问题，根据您的症状，我们将为您提供合适的传染病防控咨询。

1.您是否在最近14天内接触过或居住在有新型冠状病毒感染者的地区？

2.您是否出现过如下症状？

（请填写“是”或“否”）

-发热

-干咳

-嗓子疼

-肌肉或关节疼痛

-乏力

-呼吸困难

-味觉或嗅觉丧失

3.您是否有以下慢性病史？

（请填写“是”或“否”）

-高血压

-糖尿病

-心脏病

-肺部疾病

-免疫系统疾病

4.您是否在最近14天内与确诊或疑似传染病患者有过密切接触？

（请填写“是”或“否”）

5.您是否最近在人多拥挤的公共场所工作或活动过？

（请填写“是”或“否”）

6.您是否参与过境外旅行？

（请填写“是”或“否”）

感谢您填写本表格，请务必如实填写，以便我们为您提供准确的传染病防控咨询。