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文档摘要

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传染病病史调查

传染病病史调查表

被调查者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

现住址：

调查日期：

调查人员：

请被调查者根据以下问题提供准确的信息：

1.是否曾经患有以下传染性疾病？如果有，请在括号内注明发病年份。

-乙肝（）

-艾滋病（）

-结核病（）

-流感（）

-沙门菌感染（）

-麻疹（）

-水痘（）

-风疹（）

-带状疱疹（）

-甲肝（）

-其他（请注明）：

2.是否曾经接触有传染性疾病的人群或环境？如果有，请注明具体情况。

3.是否曾经参与过传染性疾病的研究、医疗或防控工作？如果有，请注明具体工作内容以及时间段。

4.是否曾经因传染病被隔离或治疗？如果有，请注明发病的传染病名称以及治疗或隔离的时间段。

5.是否曾经前往或生活在传染性疾病流行区域？如果有，请注明具体区域以及时间段。

6.是否曾经接触过来自传染性疾病流行区域的人员？如果有，请注明具体情况以及时间段。

7.是否曾经因传染病病情影响到工作或学习？如果有，请注明具体情况以及时间段。

8.是否有与传染性疾病有关的持久病症状，如咳嗽、发热、咳血、全身乏力等？如果有，请注明症状以及持续时间。

9.是否曾经或现在正在接受传染性疾病相关的治疗或预防措施（如疫苗接种、药物治疗等）？如果有，请注明治疗或预防措施的类型以及时间段。

10.是否曾经或现在携带任何传染性疾病的标志物，如乙肝病毒表面抗原、HIV抗体等？如果有，请注明具体标志物以及检测时间。

备注：请被调查者在回答问题时提供准确、完整的信息，保证信息的真实性和可靠性。本调查将严格保密，调查结果仅用于科学研究和防控工作之用。

谢谢您参与本次调查！您的配合对于传染病的预防和控制非常重要。如有任何疑问，请咨询相关专业人士。

调查人员签字：被调查者签字：