药品生产经营情况和价格构成情况表
（正面）
金额单位：元
药品名称
剂型
规格
零售单位
（盒/瓶/支）
通用名
商品名
年设计产能
2019年销量
2020年销量
2021年销量
2022年销量
2023年销量
市场份额占比（按金额计）
2019年平均出厂价
2020年平均出厂价
2021年平均出厂价
2022年平均出厂价
2023年平均出厂价
项目
单位金额
需要展开说明的细项
制造成本（1+2+3+4+5+6+7）
1、药用原料
1、药用原料来源（是否自产；非自产请注明是进口或国产）
2、主要辅料
2、主要辅料（如品类较多，可另页填写完整）
3、主要包装材料
辅料名称
单位消耗
计价单位
单位价格
物料来源
4、燃料动力
5、直接工资
6、制造费用
7、其他直接支出
3、主要包装材料（如品类较多，可另页填写完整）
二、期间费用（8+9+10）
包材名称
单位消耗
计价单位
单位价格
物料来源
8、销售费用
9、管理费用
研发费用
10、财务费用
四、税费
三、销售利润
税种名称
税率
征收方式
单位税费
四、税费
无税出厂价（一+二+三）
含税出厂价（一+二+三+四）
五、流通环节差价
拟合销售费用率（%）
挂网价（含税出厂价+五）
填表人：负责人：传真电话：
填表人联系方式：负责人联系方式：生产企业（公章）：
（反面）
注：
1.按挂网实际规格填报，同品种多个规格挂网的（含包装数量不同的情形），每个规格独立填报；2.上市许可持有人因经营模式需要，同时存在出厂价“低开”和出厂价“高开”两种情形的，每个出厂价独立填报；
3.本表关于规格、产能、销量、成本、费用和物耗等各项信息，片剂、胶囊剂按最小零售包装填报（如每盒、每瓶）；其他剂型如注射剂、溶液剂、颗粒剂、贴剂等，按最小制剂单位填报（如每支、每瓶、每袋、每贴等）；
4.拟合销售费用率=[8、销售费用+流通环节差价×Max(五、流通环节差价/四、含税出厂价-10%，0)]/挂网价；
5.生产制造成本方面如有其他问题需要说明的，请另页补充。