基本信息

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文档摘要

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口腔内科病例书写规范

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CONTENTS

目录

01

病例基本要求

02

主诉与病史采集

03

检查与诊断记录

04

治疗过程记录

05

用药与随访要求

06

质量控制与改进

01

病例基本要求

书写格式标准化

字体清晰易读

结构化格式

规范化用语

符号和缩写规范

病例书写应使用清晰易读的字体，避免使用草书或难以辨认的字迹。

病例应按照一定结构进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗等部分。

使用医学规范用语，避免使用方言、俚语或自创词汇。

使用标准的医学符号和缩写，确保信息准确传达。

内容完整性规范

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包括姓名、性别、年龄