文拉法辛（venlafaxine）有速释剂和缓释剂两种治愈率高于SSRIs和TCAs起效较快，在服用后2周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好SNRIs(5-HT和NE双重再摄取抑制)第62页，共92页，星期日，2025年，2月5日SNRIs(5-HT和NE双重再摄取抑制)适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征第63页，共92页，星期日，2025年，2月5日NA和5-HT再摄取抑制剂文拉法辛去甲肾上腺素增强神经冲动再摄取泵5-羟色胺SNRI第64页，共92页，星期日，2025年，2月5日文拉法辛的剂量推荐剂量：治疗剂量为75～300mg/d，一般为150～200mg/d，分2～3次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75～300mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d强迫症：75mg-375mg/d有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好第65页，共92页，星期日，2025年，2月5日通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和文拉法辛的不良反应第66页，共92页，星期日，2025年，2月5日NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）
主要有米氮平（mirtazapine）--突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3也有阻滞作用第67页，共92页，星期日，2025年，2月5日
米氮平—双重作用
NE和特异性5-HT能抗抑郁剂
去甲肾上腺素能神经递质5-HT能神经递质NA5-HT15-HT2阻断5-HT3阻断-抗抑郁效果-抗焦虑效果抗抑郁效果-抗焦虑作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障碍防止-恶心-头痛-呕吐Pinder,1997第68页，共92页，星期日，2025年，2月5日米氮平的药代学在体外，米氮平对P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶无明显抑制作用米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近50%。半衰期为20-40小时米氮平在肝脏代谢,主要途径是去甲基化和氧化在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎100%的药物在4天内排出第69页，共92页，星期日，2025年，2月5日米氮平的剂量和适应证推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症二者联合用药有临床研究证据与文拉发辛联合用药有临床研究证据第70页，共92页，星期日，2025年，2月5日复发性抑郁的ICD-10诊断要点既往有抑郁发作，无论轻、中、重度包含“心因性抑郁”、“反应性抑郁”、“季节性抑郁”等不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合症”第30页，共92页，星期日，2025年，2月5日抑郁障碍的鉴别诊断鉴别诊断应考虑3个方面：程度较轻者有时需与正常的心境变化相区别；已诊断为抑郁障碍应区别属何类型；尚需与其他疾病引起的心境障碍相区别继发性抑郁障碍精神分裂症心因性抑郁第31页，共92页，星期日，2025年，2月5日抑郁障碍的鉴别诊断继发性抑郁障碍脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍，与原发性抑郁障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者无意识障碍、记忆障碍及智能障碍器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失前者既往无抑郁发作史，而后者可有类似的发作史第3