脑梗死的诊疗规范
一、概述
脑梗死（cerebralinfarction）又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是一种常见的脑血管疾病，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%，好发于中老年患者，肥胖超重者、糖尿病和高血压患者发病风险大。患者常有偏瘫、感觉障碍、恶心、呕吐等症状，还可能出现多种并发症，严重影响生活质量。
二、诊断
（一）症状判断
脑梗死起病急，常于安静或睡眠中发病。其临床表现因梗死部位和范围而异：
突发肢体无力或麻木：常累及一侧肢体或面部，患者可能突然感到一侧手臂或腿部无法正常抬起，或出现麻木感，活动不灵活。
言语不清或理解困难：可能伴随失语或构音障碍，表现为说话含糊不清，难以表达自己的想法，或者无法理解他人的言语。
视力问题：单眼或双眼视力模糊甚至失明，这是由于脑梗死影响了视觉中枢或相关神经通路所致。
头晕、眩晕、平衡失调：可能伴有恶心、呕吐。
意识障碍：严重者可出现昏迷。
不同类型脑梗死症状有差异：
大动脉粥样硬化性脑梗死：临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚，在发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。
心源性栓塞性脑梗死：起病迅速，多数患者有短时间的意识障碍，当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压增高，短时间内患者出现昏迷，有时还可出现癫痫发作。临床表现同大动脉粥样硬化性脑梗死，取决于栓塞的血管及阻塞的部位，出现局灶性神经功能缺损表现。此外，患者还可有心脏疾病、皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞表现。
小动脉闭塞性脑梗死（腔隙性脑梗死）：
纯运动性轻偏瘫：最常见的类型，约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。
构音障碍-手笨拙综合征：约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。
纯感觉性卒中：约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。
共济失调性轻偏瘫：表现为轻偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。
脑分水岭梗死：可有中枢性偏瘫及偏身感觉障碍、偏盲、精神障碍、强握反射、皮质感觉障碍、轻偏瘫等。不同梗死部位，临床表现有一定差异。
（二）检查手段
影像学检查
CT检查：是脑梗死的常用检查手段。CT可显示梗死灶为低密度影，通常在发病24小时后才清晰可见。对于早期脑梗死，CT的敏感性较低。在急诊情况下，CT平扫能够快速排除脑出血等其他疾病，为后续治疗争取时间。在脑梗死发病的超早期（6小时内），CT可能无法发现明显异常，此时容易漏诊，但通过观察一些间接征象，如脑沟变浅、脑回肿胀等，也可对早期脑梗死做出初步判断。
MRI检查：对脑梗死的检出更为敏感，可在发病1小时内发现缺血性改变。MRI在检测小血管病变和后颅窝梗死方面优于CT。其中，弥散加权成像（DWI）序列对急性脑梗死的诊断具有极高的敏感性和特异性，能够在发病数分钟内检测到缺血病灶，明确梗死部位和范围。液体衰减反转恢复序列（FLAIR）可更好地显示脑梗死周围的水肿情况，以及与其他脑部病变进行鉴别诊断。此外，磁共振血管成像（MRA）能够清晰显示颅内血管的形态，判断是否存在血管狭窄、闭塞或畸形等病变。
血管造影：
数字减影血管造影（DSA）：是诊断血管病变的金标准，能够清晰、准确地显示血管的形态、狭窄程度、侧支循环情况等，为血管内介入治疗提供重要依据。但DSA属于有创检查，存在一定的风险，如出血、血管损伤等。
磁共振血管造影（MRA）：是一种无创性血管成像技术，通过对血管内血流信号的采集和处理，可显示血管的大致形态和狭窄情况，但其准确性相对DSA略低。
颈动脉超声：主要用于检查颈部血管，能够检测颈动脉内中膜厚度、斑块形成情况以及血管狭窄程度等，具有无创、便捷、经济等优点，可作为脑梗死筛查和随访的重要手段。
实验室检查
常规检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等。血常规可了解患者是否存在感染、贫血等情况，感染可能诱发或加重脑梗死病情，而贫血则可能影响脑部的血液供应。尿常规可检测肾功能以及是否存在泌尿系统疾病。肝肾功能检查有助于评估患者的整体身体状况，以及判断药物治疗对肝肾功能的影响。凝血功能检查对于判断患者是否存在凝血异常，以及指导抗凝、溶栓治疗至关重要。血糖、血脂检测能够明确患者是否患有糖尿病、高脂血症等基础疾病，这些疾病与脑梗死的发生密切相关。
心电图和动态血压监测：有助于发现潜在的心脏疾病或高血压。心电图可检测心脏的电活动，排