资源亚太地区慢性乙型肝炎处理共识
慢性HBV感染得治疗目标
慢性HBV感染治疗得主要目标就是持久抑制HBV复制,从而减低病毒得感染性和致病性,减轻肝脏坏死性炎症。
临床治疗得短期目标就是获得初始应答,即HBeAg血清学转换和(或)HBVDNA抑制、ALT正常和防止肝功能失代偿;在治疗期间和治疗后确保“维持/持续应答”以减轻肝脏坏死性炎症和纤维化。
治疗得最终和长期目标就是获得“持续应答”以防止肝功能失代偿,减轻或阻止进展为肝硬化和(或)HCC,延长生存期。
关于慢性乙型肝炎治疗指征得建议
关于抗病毒治疗用药得建议
干扰素5～10MU(3／周)、聚乙二醇干扰素Ot一2a90～180g／周、恩替卡韦0、5mg／d、阿德福韦酯10mg／d、替比夫定600mg／d、拉米夫定100mg／d均可作为一线治疗药物。此外,也可应用胸腺肽Ot11、6mg(2／周)。对失代偿期患者,建议选用拉米夫定,但也可应用恩替卡韦和替比夫定。
常规IFNα
治疗慢性HBV感染已20余年,具有抗病毒和免疫调节双重作用。早期对照研究表明,常规IFNα每日5MU,或10MU每周3次,疗程4～6个月,约33%HBeAg阳性患者出现HBeAg消失,而对照组为12%。较小剂量(5～6MU每周3次)用于亚洲患者有相似疗效。延长治疗时间至12个月或以上,可改善HBeAg血清学转换率,尤其就是在那些治疗16周后HBVDNA下降至较低水平得患者。复发患者IFNα再治疗应答率为20%～40%,如达到HBeAg/抗-HBe血清学转换,则80%以上患者可获得持续应答。
INFα治疗得主要优点就是有明确得疗程,部分HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性HBV感染者可获得持续得停药后应答。然而,INFα治疗常伴有不良反应,尤其就是流感样症状、乏力、中性粒细胞减少、血小板减少和抑郁症。患者对这些不良反应常可耐受,但可能需要调整剂量或提前终止治疗
PegIFNα
干扰素治疗总结
干扰素治疗得优点包括疗程确定、应答适度、长期获益、没有耐药。PegIFNα治疗只需每周1次、使用方便、疗效更佳,因此最终可能取代常规IFN。PegIFN治疗HBeAg阳性患者得最佳疗程(6个月对12个月)试验正在进行。HBV基因型C或D感染者可能需要更长时间得治疗。
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其她免疫调节剂
胸腺肽α1
Tα1就是一种免疫调节剂,可提高Th1型细胞免疫应答,提高自然杀伤T细胞及CD8+CTL得抗HBV活性。台湾得个项研究表明,皮下注射Tα11、6mg每周2次,疗程6个月,治疗结束后12个月HBeAg血清学转换率较对照组显著提高(40%对9%)
Tα1试验得患者例数与近年PegIFN或核苷类似物试验相比较少。尚需更多设计良好得大规模研究来证实Tα1得有效性。
Tα1得主要优点就是疗程固定,不良反应很小。
治疗性疫苗
多种治疗性疫苗试用以重建病毒特异性宿主免疫应答,但尚无任何一种疫苗能显示充分得临床效应。在近期一项开放性对照研究中,195例HBeAg阳性患者被随机分配接受12剂候选治疗性疫苗(含AS02佐剂得HBsAg)联合拉米夫定每日1次共52周,或每天单用拉米夫定治疗;尽管联合治疗组有强烈得HBsAg特异性淋巴组织增生反应、细胞因子产生和抗-HBs抗体,但并没有显示出优于单用拉米夫定得临床效应。
抗病毒药物
拉米夫定
阿德福韦酯
恩替卡韦
替比夫定
克利夫定
替诺福韦酯
拉米夫定(贺普丁)
拉米夫定为L-核苷类似物,每天剂量100mg,无论对HBeAg阳性或阴性患者,均可有效抑制HBVDNA,使ALT复常,肝组织学病变改善。
超过5ULN者最高,提示患者对HBV得免疫应答越强,拉米夫定得直接抗病毒效果越好。
儿童拉米夫定得治疗剂量依体重进行调整(3mg/kg),1年得疗效与成年人相似,3年连续治疗显示安全性良好。
拉米夫定治疗6～9个月后,随着拉米夫定耐药HBV变异得出现,可发生病毒学反弹。这些HBV变异株得产生主要就是由于多聚酶基因YMDD基序发生突变(rtM204I和rtM204V,伴或不伴rtL180M)。随着治疗时间延长,其发生率逐渐增加;拉米夫定持续治疗5年,变异发生率可达70%。
在已存在纤维化或肝硬化得患者出现rtM204I/V变异后,长期治疗预防疾病进展得益处亦被抵消。因此,若作出长期拉米夫定治疗得决定,必须从潜在得临床获益、伴随耐药变异后可能出现得风险以及停药后应答得持久性等方面全盘考虑。
阿德福韦酯(代丁天津药物研究院、贺维力葛兰素史克公司)、
阿德福韦酯系一种合成非环状腺嘌呤核苷酸类似物,就是有效得HBV逆转录酶抑制剂,对野生型HBV以及拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦耐药