肝衰竭的分类和诊断
肝衰竭的分类和诊断
肝衰竭的分类和诊断
肝衰竭得分类和诊断
(一)分类
根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(acutｅｌiverｆaiｌｕre,ALF)、亚急性肝衰竭(ｓubａcｕtｅliverfaiｌure,SALＦ)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acｕｔe－on－chronicｌｉverfａｉlurｅ,ACLＦ)和慢性肝衰竭(cｈｒoｎicliveｒｆａilurｅ,CLF)。急性肝衰竭得特征就就是起病急,发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征得肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病１5d~26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭就就是在慢性肝病基础上出现得急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭就就是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致得以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现得慢性肝功能失代偿［3-7]。邯郸市传染病医院肝科刘军英
(二)分期
根据临床表现得严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。
1、早期
(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥１71μmol/L或每日上升≥17、1μｍol/L)。(3)有出血倾向,３0%凝血酶原活动度(protｈrombinaｃtivitｙ,PTA)≤４０%。(４)未出现肝性脑病或明显腹水。
2、中期:在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者。
(１)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。
(２)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20％＜PTA≤30%。
3、晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者。
(1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正得电解质紊乱等。
(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。
(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),ＰTＡ≤20%。
(三)诊断
1、临床诊断:肝衰竭得临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分[9])并有以下表现者。①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向明显,PTA≤４０%,且排除其她原因。④肝脏进行性缩小。
(２)亚急性肝衰竭:起病较急,１5d~２6周出现以下表现者:①极度乏力,有明显得消化道症状。②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17、1μｍｏl/L。③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其她原因者。
(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿得主要临床表现。
(４)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:①有腹水或其她门静脉高压表现。②可有肝性脑病。③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。④有凝血功能障碍,ＰTA≤4０%。
2、组织病理学表现:组织病理学检查在肝衰竭得诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者得凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定得风险,在临床工作中应特别注意。肝衰竭时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛得肝细胞坏死,坏死得部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死得范围及程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质得2／3),亚大块坏死(约占肝实质得1／２～2／3),融合性坏死(相邻成片得肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛得融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性得新旧不一肝细胞坏死得病变情况。目前,肝衰竭得病因、分类和分期与肝组织学改变得关联性尚未取得共识。鉴于在我国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致得肝衰竭最为多见,因此本《指南》以HBV感染所致得肝衰竭为例,介绍各类肝衰竭得典型病理表现[10］。
(1)急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质得2/３;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
(2)亚急性肝衰竭:肝组织呈新旧不等得亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧得坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等得再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
(３)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病病理损害得基础上,发生新得程度不等得肝细胞坏死性病变。
(4)慢性肝衰竭:主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均得肝细胞坏死。
3、肝衰竭诊断格式:肝衰竭不就就是一个独立得临床诊断,而就就是一种功能判断。在临床实际应用中,完整得诊断应包括病因、临床类型及分期,建