乳腺癌外科治疗领域新技术的进展2025
局部外科治疗与全身系统治疗是目前乳腺癌治疗的两大重要组成部分，其中，外科手术是治疗乳腺癌最直接有效的手段。乳腺癌的外科手术方式经历了从1894年Halsted创建的乳腺癌根治术到乳腺癌扩大根治术和改良根治术，再向保乳手术和前哨淋巴结活组织检查(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)时代的转变。当前乳腺外科的发展模式已由追求最大程 度可耐受的治疗向最小程度的有效治疗过渡，在安全的前提下兼顾美容性和患者术后生活质量，呈现出人性化的趋势。乳腺癌的手术方式由乳房处
理与区域淋巴结处理两部分组成，在乳房肿物处理方面，保乳手术目前已在临床上广泛开展，其安全性和有效性得到了大量循证医学证据验证[1];而腋窝淋巴结处理方面也呈现SLNB取代腋窝淋巴结清扫术(axillary
lymphnodedissection,ALND)乃至对特定人群豁免SLNB的降阶梯化趋势[2],但是对于可豁免ALND的具体适应人群及选择标准尚存争议。
在预防性手术方面，近年来单侧原发性乳腺癌患者选择预防性切除对侧乳房的数量有所提升，而不同风险水平乳腺癌患者的具体获益尚不明确[3,既往临床决策的作出往往基于感性经验而缺乏循证医学证据，对患者的对侧乳腺癌(contralateralbreastcancer,CBC)风险进行准确评估并筛选适宜接受对侧预防性乳房切除术(contralateralprophylactic
mastectomy,CPM)的患者人群成为亟待解决的问题。乳腺外科的个体化、精细化发展对于构建当前乳腺癌精准治疗的总体格局具有重要意义，本文选取近期乳腺外科技术取得的主要进展并对相应领域存在的争议进
行汇总讨论，拟为乳腺癌患者的临床治疗提供参考。
1、前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)1~2枚阳性患者彻底告
别ALND时机已到?
淋巴结转移是乳腺癌主要的转移方式之一[4],腋窝淋巴结的处理是乳腺癌外科手术的重要组成部分。SLN作为乳腺原发肿瘤经淋巴播散的初级节点，其病理学状态的判断不仅可为精准分期提供客观依据，更是制订个体化辅助治疗方案和预后评估的重要参考。ALND曾作为乳腺癌外科手术腋窝淋巴结处理的标准方案，具有明确肿瘤分期和降低复发转移风险的作用，但该手术方式造成的组织损伤会导致术后并发症发生风险显著升高。伴随外科精准、微创理念的发展，SLNB的优先性得到提升[5,近年来，多项临床研究在此领域进行了不断深入的探究。其中ACOSOGZ0011研究[6]显示，在接受保乳手术的T1~T2期原发浸润性乳腺癌患者中，对于SLN1~2枚阳性且无可触及淋巴结病变者，接受单纯SLNB患者的10年总生存(overallsurvival,OS)率不劣于接受ALND者。基于这一研究结果，美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancer
Network,NCCN)指南建议对cT1~T2期，SLN1~2枚阳性、保乳术后、接受全乳放疗且无术前治疗患者可豁免ALND(2A类推荐)。但ACOSOGZ0011研究存在统计效能不足的问题，统计学界限设置较宽松，入组人群多为淋巴结微转移并且排除了接受全乳切除的患者。AMAROS研究[7]纳入了18%的全乳切除的患者，经10年随访，虽然该研究显示接受腋窝放疗(axillaryradiationtherapy,ART)与ALND的患者次要终点OS和无病生存率(disease-freesurvival,DFS)差异无统计学意义，但研究主要终点腋窝复发率ART组显著高于ALND组[1.82%vs0.93%,
风险比(hazardratio,HR)=1.71,95%CI:0.67~4.39],且该研究中SLN微转移人群约占入组人群的40%,高于实际临床微转移患者比例。在此背景下，目前对于SLN1~2枚阳性的患者，特别是接受乳房切除手术者究竟能否告别ALND以及相应具体临床执行标准依然争议不断，而
SENOMAC研究[8]结果的公布为ALND鸣响了“丧钟”[9]