编号:_____________
双向转诊合作协议
甲方:___________________________
乙方:___________________________
签署日期:_______年______月______日
甲方:
乙方:
为深入提升卫生院患者诊疗管理水平,表现分级诊治标准,提升医疗资源利用效率,根据省、市、区双向转诊相关要求,经甲乙双方协商决定,建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为,现签定协议以下:
一、甲方责任:
l．设置专线电话,实施二十四小时连续服务,建立双向转诊绿色通道,明确服务步骤,确保服务质量。
2．对卫生院转来病人要认真进行登记,并由首诊科室安排人员将患者送至病区,对转入病人提供预约门诊检验、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。
3．对卫生院转来患者实施优先就诊、检验、交费、取药,优先安排住院手术。对卫生院转诊来患者无特殊情况不做无须要反复检验。
4.对卫生院提供立刻会诊或急会诊,帮助卫生院处理疑难病症。无偿开展健康教育、保健咨询。采取长久进修或短期培训方法,无偿为卫生院培训业务骨干。
5．将本单位介绍、特色、著名教授专长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册,发至卫生院医生手中,方便卫生院医生转诊。主动为卫生院提供技术支持,帮助处理技术难题,有些检验项目,患者前往医院又有困难,乙方可按要求留取标本,送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊疗明确且病情稳定慢性病等符合下转条件患者应立刻转回卫生院,下转病人时,填写《双向转诊单》,向卫生院卫生服务机构提供患者诊疗评定和诊疗、预后、辅助检验,转回卫生院后续诊疗、康复方案及诊治医生名、联络方法等材料,提供后续诊疗和康复业务指导以及必需跟踪服务,加盖公章（或诊疗专用章）后转回原卫生院卫生服务机构,进行下一步康复诊疗。?
二、乙方责任:
1.卫生院医生应熟悉转诊医院基础情况、教授专长、常见检验项目。帮助或指导病人选择适宜教授和检验项目,立刻将符合转诊条件患者转往上级医院,避免患者盲目选择和降低医疗开支。
2.乙方上转病人时填写《双向转诊单》,简明注明初步诊疗、患者病史及诊治情况、转诊原因等情况,由经治医师签字并加盖公章。
3.危急重症患者上转时,乙方派专员护送并向接诊医生说明病人病情,同时提供相关检验、诊疗资料。
4.遇有职业病、精神障碍性疾病患者应立刻上转至对应专科医疗机构或有对应专业综合医院。
5.遇有传染病、严格根据《中国传染病防治法》要求,将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按要求上报疫情。
6.遇有符合上转条件患者,在取得患者同意基础上,有义务将患者转诊至甲方,不得索取任何费用。
7.对上级医院转回进行后续诊疗和康复患者,做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案建档率,并实施动态管理和信息化管理。
三、未尽事宜随时经过双方协商处理。
四、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,市中区卫生和人口计划生育局一份。
五、本协议使用期:年月日至年月日。
甲方:（公章）乙方:（公章）
责任人签字:责任人签字:
日期:日期:
附件:1、双向转诊步骤图
2、双向转诊单
转诊单（上转）
存根
患者姓名________性别_______年纪_______档案编号__________
家庭住址______________________________联络电话__________
__________________________科室__________________接诊医生。
转诊医生（签字）:
年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）:
现有患性别年纪病情需要,需转入贵单位,请给予接诊。
初步印象:
关键现病史（转出原因）
关键既往史:
诊疗经过:
转诊医生（签字）: