医疗美容消费服务合同范本
甲方(医疗机构):
名称:________________________
地址:________________________
法定代表人:__________________
联系方式:____________________
医疗机构执业许可证号:________
乙方(消费者):
姓名:________________________
身份证号:____________________
地址:________________________
联系方式:____________________
根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就医疗美容服务事宜达成如下协议:
服务内容
医疗美容项目:(具体填写项目名称,如双眼皮手术、隆鼻、激光祛斑等)。
服务时间及地点:服务时间拟定于______年____月____日,地点为甲方经营场所:。如因特殊情况需变更服务时间,甲方应提前______日通知乙方,双方协商确定新的服务时间;乙方如需变更服务时间,应提前______日书面通知甲方。
主诊医师:________________(填写主诊医师姓名及执业证书编号)。
费用及支付方式
医疗美容服务费用总额为人民币(大写)元(¥),该费用包含:(详细列明包含的费用项目,如手术费、麻醉费、药品费、材料费、护理费等)。不包含:(说明不包含的费用项目,如术后并发症治疗费用、超出预期的额外治疗费用等)。
支付方式:
□一次性支付:乙方应在本合同签订之日一次性支付全部费用。
□分期支付:签订本合同时支付人民币(大写)元(¥);在___________(具体时间或条件)支付人民币(大写)元(¥)。
甲方应向乙方提供合法有效的收费凭证。
甲方权利与义务
甲方有权按照本合同约定收取医疗美容服务费用。
甲方应具备合法开展医疗美容服务的资质,确保主诊医师及相关医护人员具备相应的执业资格和专业技术水平。
甲方应在手术或治疗前,向乙方充分告知医疗美容项目的适应症、禁忌症、医疗风险、术后注意事项、可能出现的并发症及防范措施等相关信息,并由乙方签署知情同意书。
甲方应严格按照医疗美容技术操作规范、诊疗指南开展服务,保证服务质量和安全。
甲方应妥善保管乙方的病历资料,未经乙方书面同意,不得向任何第三方泄露乙方的个人隐私和医疗信息,但法律法规另有规定的除外。
甲方应按照约定的服务内容、时间和地点为乙方提供医疗美容服务。如因甲方原因导致服务无法按时进行,甲方应承担乙方因此产生的合理损失。
乙方权利与义务
乙方有权知悉医疗美容项目的相关信息,包括但不限于手术方案、风险、费用等,并自主选择是否接受服务。
乙方应如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史、用药史等相关信息,不得隐瞒或虚报。如因乙方隐瞒重要信息导致医疗风险或不良后果,由乙方自行承担相应责任。
乙方应按照本合同约定的时间和方式支付医疗美容服务费用。
乙方应遵守甲方的医疗规章制度,配合甲方的治疗和护理工作。如因乙方不配合导致医疗风险或不良后果,由乙方自行承担相应责任。
乙方在接受服务过程中,如对服务质量或过程有异议,应及时与甲方沟通协商解决;如协商不成,可通过合法途径解决。
风险告知与责任承担
乙方已知悉并充分理解医疗美容服务存在一定风险,包括但不限于感染、出血、瘢痕增生、效果未达预期、过敏反应、器官功能损害甚至危及生命等。因不可抗力、医疗意外或乙方自身特殊体质等非甲方过错原因导致的不良后果,甲方不承担责任,但应积极采取措施进行救治和处理。
如因甲方过错导致乙方人身损害或财产损失,甲方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金(如构成残疾)、精神损害抚慰金等。
术后如出现并发症或不良反应,乙方应及时到甲方处复诊或按照甲方的指导进行处理。如因乙方未及时复诊或不按照甲方指导处理导致不良后果加重,乙方自行承担相应责任。
合同变更与解除
经甲乙双方协商一致,可以变更或解除本合同。
因不可抗力导致本合同无法继续履行的,本合同自动解除,双方互不承担违约责任。但遭受不可抗力一方应及时通知对方,并提供相关证明。
如乙方未按照本合同约定支付费用,甲方有权暂停或终止服务,并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。
如甲方未按照本合同约定提供服务,乙方有权要求甲方继续履行合同或解除合同,并要求甲方退还已支付的费用,同时按照已支付费用的______%向乙方支付违约金;如违约金不足以弥补乙方损失的,甲方还应承担赔偿责任。
争议解决
本合同在履行过程中发生的争议,由双方协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人