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文档摘要

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护理安全治理及风险防范

瑞士奶酪理论

2025.5.23

阜蒙县人民医院柴艳华

1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专著

《Humanerror》中提出了瑞土奶酪理论(SwissCheesemodel)。它的内在规律是:组织互动可以分为不同层面,每个层面都有漏洞,担忧全因素就像一个不连续的光源,刚好能透过全部这些漏洞时,事故就会发生。这些层面叠在一起,就像有孔的奶酪叠在一起，所以又称为瑞士奶酪模型。此理论被常常用于职业安全教育。

医疗错误的发生来源于一连串失误，如同JamesReason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防范