工伤死亡赔偿协议书合同
甲方(用人单位):
名称:________________________
法定代表人:__________________
地址:________________________
联系电话:____________________
统一社会信用代码:____________
乙方(死者直系亲属):
姓名:________________________
性别:________________________
身份证号:____________________
与死者关系:__________________
联系电话:____________________
地址:________________________
丙方(死者直系亲属):
姓名:________________________
性别:________________________
身份证号:____________________
与死者关系:__________________
联系电话:____________________
地址:________________________
(若有其他直系亲属,依次列明)
鉴于乙方、丙方系死者________(姓名)的直系亲属,死者________在甲方处工作期间,于______年____月____日因工死亡。为妥善处理此次工伤死亡事故,依据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》及其他相关法律法规,经甲乙丙三方充分协商,自愿达成如下赔偿协议:
一、事故经过确认
甲方确认,死者________系甲方员工,其在______年____月____日____时____分,在执行甲方安排的工作任务过程中,因________(具体事故原因)导致死亡。事故发生后,甲方立即采取了必要的救援措施,并及时向相关部门进行了报告。乙方、丙方对上述事故经过予以认可,三方对事故性质为工伤死亡无任何争议。
二、赔偿项目及金额
1.丧葬补助金:根据《工伤保险条例》规定,丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经核算,丧葬补助金金额为人民币________元(大写:__________________)。
2.供养亲属抚恤金:
死者需供养的亲属情况如下:
姓名:________,性别:________,身份证号:________,与死者关系:________,年龄:________,丧失劳动能力情况:________。依据法律规定,其每月可获得死者本人工资的________%作为抚恤金,直至________(具体情形,如死亡、达到法定退休年龄等)。经核算,该供养亲属抚恤金总额为人民币________元(大写:__________________)。
(如有其他供养亲属,依次列明)
供养亲属抚恤金由甲方按照相关规定按月支付给各供养亲属,直至符合停止支付条件为止。支付方式为甲方于每月____日前将抚恤金转账至各供养亲属指定的银行账户。
3.一次性工亡补助金:根据《工伤保险条例》规定,一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。经核算,一次性工亡补助金金额为人民币________元(大写:__________________)。
以上各项赔偿费用总计人民币________元(大写:__________________)。
三、赔偿款支付方式及时间
1.本协议签订后____个工作日内,甲方将丧葬补助金和一次性工亡补助金共计人民币________元(大写:__________________)一次性支付至乙方指定的银行账户,账户信息如下:
开户银行:________________________
账户名称:________________________
账号:____________________________
2.供养亲属抚恤金按照本协议第二条第2款约定的方式和时间支付。
3.乙方、丙方应在收到款项后向甲方出具收款凭证。
四、各方权利义务
(一)甲方权利义务
1.甲方有权要求乙方、丙方提供与死者亲属关系、供养亲属丧失劳动能力等相关证明材料,以确保赔偿款项的准确支付。
2.甲方应按照本协议约定的时间和金额及时支付各项赔偿费用,不得拖延或拒绝支付。
3.甲方支付完本协议约定的全部赔偿费用后,乙方、丙方不得再以任何理由向甲方主张与本次工伤死亡事故相关的其他任何费用或赔偿。
(二)乙方、丙方权利义务
1.乙方、丙方有权按照本协议约定收取各项赔偿费用。
2.乙方、丙方应向甲方提供真实、有效的亲属关系证明、供养亲属丧失劳动能力证明等相关材料,并对材料的真实性、合法性负责。如因提供虚假材料导致甲方损失的,乙方、丙方应承担全部赔偿责任。
3.乙方、丙方在收到甲方支付的全部赔偿费用后,