大脑功能评估
大脑功能评估表
编号：___________
个人信息：
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年龄：___________
性别：___________
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联系电话：___________
本评估表将帮助医务人员对您的大脑功能进行评估。请您如实回答下面的问题。
1.您是否有头痛、眩晕或晕厥症状？
□是□否
2.您是否经常感到注意力不集中或思维困难？
□是□否
3.您是否存在记忆力减退、遗忘症状？
□是□否
4.您是否有失眠或入睡困难的问题？
□是□否
5.您是否有表达、理解语言或书写困难？
□是□否
6.您是否有手抖、肢体无力或协调能力下降的情况？
□是□否
7.您是否有情绪波动、抑郁或焦虑症状？
□是□否
8.您是否遇到了意识模糊或意识丧失的情况？
□是□否
9.您是否经历过癫痫发作或癫痫持续状态？
□是□否
10.您是否存在视觉、听觉、嗅觉或味觉方面的问题？
□是□否
11.您是否有呼吸、吞咽或控制大小便的困难？
□是□否
12.您是否经历过脑卒中、脑外伤或其他脑部疾病？
□是□否
13.您是否使用药物、饮酒或吸烟？
□是□否
请在以下部分简要描述您相关症状的发生频率、持续时间或其它补充信息：
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请您提供过去的大脑功能相关病史（如脑部手术、脑部放疗等）及药物史：
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