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文档摘要

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胆结石病史调查

胆结石是一种胆固醇、胆色素等物质在胆囊或胆管内凝结形成的固体物质。为了更好地了解胆结石患者的背景信息、病史和相关因素，进行胆结石病史的调查是非常重要的。以下是相应的体检表格，旨在收集胆结石患者的相关信息。

1.个人信息部分：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

2.健康状况部分：

a)既往病史：

-是否有胆结石病史？若有，请填写下面的问题。

-是否患有其他慢性疾病？若有，请列举并注明确诊时间和治疗情况。

b)家族病史：

-家族中是否有其他成员患有胆结石？若有，请注明与患者关系。

3.饮食习惯部分：

a)饮食结构：

-您饮食中的主要成分是什么？（动物性食物、植物性食物等）

-是否有高脂饮食习惯？若有，请详细描述。

-是否有超量进食的习惯？若有，请详细描述

b)饮水习惯：

-您的饮水量是否足够？若不足够，请说明原因。

-您经常喝什么样的饮料？（水、茶、咖啡等）

4.生活方式部分：

a)运动习惯：

-是否参加体育锻炼？若有，请注明频率和种类。

-是否有久坐不动的习惯？若有，请详细描述。

b)睡眠习惯：

-您的睡眠时间是否充足？若不充足，请说明原因。

-您的睡眠质量如何？是否有失眠问题？

5.心理状态部分：

-您是否经常感到紧张或焦虑？

-您是否经常遭受压力？若有，请注明主要原因和影响程度。

-是否有抑郁情绪或情感困扰？若有，请注明主要原因和影响程度。

6.其他问题：

-您是否有过长期服用药物的情况？若有，请注明药物种类和服用时间。

-是否曾接受过胆结石相关的手术治疗？若有，请注明手术种类和时间。

感谢您的配合！以上是我根据任务名称提供的胆结石病史调查表格，希望您能提供准确的信息，以便我们更好地了解您的胆结石病史，为您提供更好的健康服务。如果您有任何疑问或需要补充的信息，请在表格中注明或与我们联系。