八、药物热病情稳定热退又复燃体温高,中毒症状不重常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害)第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日九、抗感染疗效评价临床表现是疗效的主要依据体温、血象、影像三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日十、院内肺炎治疗失败原因病原诊断错误细菌耐药(菌膜L型)治疗过程中发生继发感染,二重感染抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏)治疗不及时及宿主状态有关第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日十一、特殊情况用药1.肾功能减退红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平2.肝功能减退青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素3.免疫功能低下广谱、低毒、联合、足量、持续点滴4.妊娠早期利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日一、社区感染与院内感染(一)社区病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌卡他布朗汉菌、厌氧菌分支杆菌、军团菌支原体、衣原体第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日社区感染特点起病急肺泡浸润为主病灶吸收慢(慢支、肺气肿、肺癌)第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日首选抗菌素β-内酰胺类(青霉素)大环内脂类以上两类联合用药喹诺酮类第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日(二)院内病原体肺炎占首位也是致死的主要原因第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日我院院内感染:G-杆菌79%(大肠、绿脓、克雷伯、不动杆菌)次为金葡(MRSA占60%)ICU病房:鲍曼氏不动杆菌铜绿假单孢嗜麦芽真菌与G+菌相似混合感染占37.7%第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日二、“正常菌群”与菌群失调“正常菌群”免疫功能正常,有益无害呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病“条件病原微生物”菌群与人体菌群与菌群失调而致病为二重感染第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日条件致病因素慢性基础病医源留置导管长期大量应用广谱抗菌素激素、化疗、放疗第8页，共46页，星期日，2025年，2月5日易造成二重感染的病原金葡肠球G-杆菌(绿脓)真菌厌氧菌第9页，共46页，星期日，2025年，2月5日三、病原的诊断病原诊断错误是治疗失败的重要原因(一)痰涂片与痰培养SGS阴性痰培养阳性多为定植菌或污染菌SGS细菌量少为非化脓性痰提示为定植菌SGS见到被吞噬细胞吞噬的细菌为病原菌痰培养有大量单一细菌生长或与SGS为同一类细菌均为病原菌应结合临床症状评价第10页，共46页，星期日，2025年，2月5日痰标本:注意正规留痰方法、时间绿脓杆菌体外快速生长,掩盖真正致病菌的生长第11页，共46页，星期日，2025年，2月5日导痰:超声雾化生理盐水或15%氯化钠或20%丙稀乙醇真痰:每低倍视野应10个鳞状上皮细胞25个中性或脓细胞可见肺泡巨噬细胞或支气管上皮细胞第12页，共46页，星期日，2025年，2月5日(二)其它病原的诊断方法血培养、胸液检查侵入性方法:气管吸引(TTA)纤支镜防污刷(PSB)经胸壁穿刺吸引(TLA)支气管肺泡灌洗(BAL)第13页，共46页，星期日，2025年，2月5日四、肺部感染的治疗(一)假单孢菌斯氏、恶臭、洋葱、腐败、嗜麦芽、铜绿假单孢菌抗假单孢菌药物酰脲类头孢他定(复达新)四代头孢(氧头孢稀类)碳青霉稀类(泰能、美平)第14页，共46页，星期日，2025年，2月5日单环β-内酰胺类(氨曲南、卡卢莫南、君克单)氨基糖甙类氟喹诺酮类三代头孢加氨基糖甙类三代头孢加大环内脂类三代头孢加氟喹诺酮类7天易发二重感染第15页，共46页，星期日，2025年，2月5日(二)产ESBLs的细菌碳青霉稀类β-内酰胺酶抑制剂单环β-内酰胺类氨基糖甙类第16页，共46页，星期日，2025年，2月5日(三)产AMPC酶的细菌G-阴性杆菌可在:三代头孢β-内酰胺酶抑制剂亚胺培南的诱导下产生AMPC酶第17页，共46页，星期日，2025年，2月5日治疗:1.枸橼酸杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、克雷伯钢绿假单孢、沙雷氏菌等应限制使用三代头孢、β-内酰胺酶抑制剂2.对四代头孢、氨基糖甙类、碳青霉稀类有效第18页，共46页，星期日