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门诊复诊病历记录书写要求

门诊复诊病历记录指医务人员对门诊复诊患者诊疗活动的记录，在临床中我们的医师该如何正确书写门诊复诊病历呢？具体有哪些要求呢？接下来让我们带着问题随小编一起找答案吧。

1病历记录的书写要求

门诊复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

一、主诉及简要病史：对同专业、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，是否有新的症状出现等。

二、体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体