胆囊健康状况
胆囊健康状况体检表格
体检日期：
被检者姓名：
年龄：
性别：
一、个人基本信息
1.身高：
2.体重：
3.腰围：
4.BMI指数：
二、症状自述
请描述您是否经历以下症状，并注明出现频率（每天/每周/每月/偶尔）
1.腹胀：
2.腹痛：
3.消化不良：
4.恶心/呕吐：
5.黄疸：
6.排便异常（便秘/腹泻）：
7.食欲减退：
8.体重减轻：
9.其他症状（请描述）：
三、生活习惯
1.您是否有长期吸烟史？（是/否）
如果是，每日吸烟量（支）：
2.您是否饮酒？（是/否）
如果是，每周饮酒频率和饮酒量（杯/瓶/罐）：
3.您是否经常食用高脂肪食物？（是/否）
如果是，请注明高脂肪食物的频率（每天/每周/每月）：
4.您是否有定期进行体育锻炼的习惯？（是/否）
如果是，每周锻炼频率和锻炼时间（小时/次）：
5.您是否有长期处于高压、高负荷的工作环境？（是/否）
如果是，请描述工作环境和工作时长：
6.您是否有长期进食速度过快的习惯？（是/否）
四、既往病史
1.是否有胆结石病史？（是/否）
如果是，请注明确诊时间和治疗情况：
2.是否有胃炎、胃溃疡等胃病史？（是/否）
如果是，请注明确诊时间和治疗情况：
3.是否有高血压、糖尿病等慢性疾病史？（是/否）
如果是，请注明确诊时间和治疗情况：
4.是否有肝炎、脂肪肝等肝病史？（是/否）
如果是，请注明确诊时间和治疗情况：
5.是否有其他与胆囊健康相关的病史？（是/否）
如果是，请注明确诊时间和治疗情况：
五、近期化验检查
请填写以下检查项目的结果（如有）。如无相关检查，请填写“无”。
1.肝功能检查：
AST（天门冬氨酸氨基转移酶）：
ALT（丙氨酸氨基转移酶）：
TBil（总胆红素）：
DBil（直接胆红素）：
TP（总蛋白）：
ALB（白蛋白）：
ALP（碱性磷酸酶）：
GGT（γ-谷氨酰转肽酶）：
空腹血糖：
HbA1c（糖化血红蛋白）：
肝炎病毒标志物（HBsAg、Anti-HBs、Anti-HBcIgM）：
2.胆囊超声检查：
胆囊结石（有/无）：
胆囊壁厚度（mm）：
胆囊结石数量和大小（如果有）：
其他异常（如果有，请描述）：
3.其他相关化验检查结果（如有，请注明项目名称和结果）：
六、综述和建议
请根据填写的个人信息和检查结果，进行综述和建议。
注意：以上内容仅为一份示例体检表格，实际体检中可能需要根据具体情况调整或添加检查项目和问题。请在体检时遵循医生或专业机构的指导和要求进行。