胆囊健康评估
一、个人信息
姓名：___________性别：___________年龄：___________
身高：___________体重：___________联系电话：___________
二、病史信息
1.是否有胆囊疾病的既往病史？（是/否）
2.如果有，请说明胆囊疾病的类型及治疗情况：____________________________________________________________
三、相关症状评估
请在下面的症状上打√，表明您是否有以下症状：
1.腹痛：（是/否）如果是，请描述疼痛的性质、位置和持续时间：____________________________________
2.消化不良：（是/否）如果是，请描述您的症状：___________________________________________________
3.恶心/呕吐：（是/否）如果是，请说明发生的频率和持续时间：_______________________________________
4.黄疸：（是/否）如果是，请说明黄疸的始终时间和黄疸的颜色：_____________________________________
5.其他症状：________________
四、生活方式评估
1.饮食习惯：请描述您的饮食习惯，如进食频率、饮食种类偏好、是否有吃油炸食物等情况：_________________________
2.运动情况：请描述您的运动习惯，如每周参加体育活动或锻炼的频率和时长：_______________________________
3.吸烟情况：请说明是否吸烟、每天吸烟的数量和吸烟年限：_____________________________________________
4.饮酒情况：请说明是否喝酒、每天或每周饮酒的数量和饮酒年限：_________________________________________
五、家族病史
请说明您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有胆囊疾病，如有，请注明疾病类型和亲属关系：_______________________
六、检查项目
1.腹部B超：是否进行过腹部B超检查？（是/否）如是，请提供相关检查报告：___________________________
2.血液检查：是否进行过血液检查？（是/否）如是，请提供相关检查项目及结果：_________________________
七、其他检查
请提供您认为对胆囊健康评估有价值的其他检查项目和结果（如CT扫描、胆固醇检测等）：_________________________
八、评估结果
根据您提供的信息和检查结果，我们评估您的胆囊健康状况如下：
1.健康状况评估：______________________________________
2.是否需要进一步就医检查：（是/否）如是，请说明建议的进一步检查项目：_______________________________
九、健康建议
根据您的胆囊健康状况，我们为您提供以下健康建议：
1.饮食建议：________________________________________
2.运动建议：_________________________________________
3.生活习惯改善建议：_________________________________
4.检查/治疗建议（如果有）：__________________________
以上为胆囊健康评估表格，请根据您的个人情况填写相关信息。如有需要，建议您及时就医咨询专业医生获取确切诊断和治疗意见。