基本信息

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文档摘要

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胆囊功能测定

胆囊功能测定体检表格

1.基本信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-联系方式：

2.既往病史

-肝胆疾病史：

-胆结石病史：

-胰腺疾病史：

-其他相关病史：

3.主要症状

-腹痛（部位、性质、频率等）：

-恶心、呕吐症状：

-消化不良症状：

-其他不适症状：

4.体格检查

-腹部触诊：

-肝脏检查（肿大、压痛等）：

-胆囊检查（触痛、肿大等）：

-其他相关体格检查：

5.辅助检查

-乳头拭子检查：

-肝功能全面检查（ALT、AST、总胆红素等）：

-胆囊超声检查：

-胆囊造影（CT、MRI等）：

-肝胆胰CT扫描：

-其他影像学检查（如内镜等）：

6.胆囊功能检测

-室内胆囊运动测定：

-静息状态胆囊容量：

-单相条件下胆囊空化速度：

-速食条件下胆囊收缩幅度：

-其他相关指标：

-胆囊收缩松弛功能检测：

-胆囊收缩松弛间隔时间：

-胆囊收缩幅度：

-其他相关指标：

-其他胆囊相关功能检测（如胆囊排空率等）：

-检测指标及结果：

7.结果分析与诊断

-胆囊功能测定的结果：

-结果分析与诊断意见：

-针对结果的医学建议：

8.其他医嘱

-生活方式调整建议：

-饮食建议：

-药物治疗建议：

-其他医嘱事项：

9.检测医生签名：

-签名日期：

请注意，以上表格仅为参考，具体内容应根据医院或医疗机构的实际情况和要求进行调整。在填写表格时，应遵循医学伦理和法律法规的要求，确保患者信息的隐私和保密。同时，为了确保准确性，请在填写表格时认真核对患者的相关信息和检测结果。