癫痫相关检查
体检表格
姓名：________________性别：________________年龄：________________
体检日期：________________
基本信息：
1.既往病史：
-是否有癫痫病史：是/否
-若有，请注明病程、发作频率及持续时间
2.家族病史：
-是否有癫痫家族史：是/否
-若有，请注明与患者的亲属关系及病程
神经系统检查：
3.神经系统体格检查：
-头部观察：正常/异常（请注明异常表现）
-运动功能：正常/异常（请注明异常表现）
-感觉功能：正常/异常（请注明异常表现）
-视力检查：________（填写检查结果）
-听力检查：________（填写检查结果）
辅助检查：
4.电脑断层扫描（CT）：
-头部CT检查结果：________（填写检查结果）
5.磁共振成像（MRI）：
-头部MRI检查结果：________（填写检查结果）
6.脑电图（EEG）：
-脑电图检查结果：________（填写检查结果）
实验室检查：
7.血液检查：
-血常规：________（填写检查结果）
-电解质检查：________（填写检查结果）
-肝功能：________（填写检查结果）
-肾功能：________（填写检查结果）
8.尿液检查：
-尿常规：________（填写检查结果）
-尿常规沉渣：________（填写检查结果）
专科检查：
9.眼科检查：
-眼底检查：________（填写检查结果）
-视野检查：________（填写检查结果）
诊断意见：
10.综合以上检查结果，请给出您的初步诊断意见（如已确诊癫痫疾病，请注明疾病类型）：________（填写诊断意见）
备注：
11.其他需要注意的事项或建议：________（填写其他事项或建议）
请注意，以上信息仅作为参考，具体的体检项目和结果需要由医生根据实际情况综合考虑。这份体检表格用于收集您的相关信息，旨在为医生作出准确的诊断和治疗建议提供依据。如有任何疑问，请及时向医生咨询。