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文档摘要

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癫痫患者健康评估

健康评估表

个人信息：

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年龄：

性别：

联系电话：

家庭住址：

癫痫相关信息：

1.癫痫病史

-癫痫发作年龄：

-发作频率：

-发作时长：

-癫痫类型（部分发作、全面发作、特殊发作等）：

-目前是否正在接受治疗：

-是否有既往的手术治疗史：

2.癫痫发作方式及频率

-请描述并记录您最近一次癫痫发作的情况，包括具体发作方式、发作前的预兆、发作后的症状及持续时间。

-近一年内癫痫发作的频率及持续时间，有无明显变化。

3.相关症状

-是否存在其他癫痫相关的症状，例如：口角抽搐、昏迷、紧张等。

-是否存在与癫痫相关的认知或行为问题，例如：学习困难、注意力不集中、情绪波动等。

-是否存在癫痫发作后产生的遗忘现象。

4.用药情况

-目前正在使用的药物：

-是否按时服药：

-是否存在药物不良反应或者耐药性。

5.家族史

-是否有家族性癫痫的病史：

-是否有其他家族成员患有神经系统疾病。

6.日常生活与自理能力

-是否能正常参与日常生活活动，例如独立进食、穿衣等。

-是否需要照料或者特别的照顾。

7.环境因素

-是否接触可能诱发癫痫发作的环境因素，例如特定光线、声音等。

8.心理健康评估

-是否出现焦虑、抑郁、压力等心理方面的问题。

-是否有自我调节情绪的能力。

9.生活质量评估

-对生活质量的自我感知与评估。

-癫痫对日常生活、社交活动、学习或工作等方面的影响程度。

10.既往病史和其他疾病

-是否有其他慢性疾病，例如心脏病、肺部疾病、肝病等。

-是否有其他神经系统疾病，例如帕金森病、脑卒中等。

以上信息将用于评估您的健康状况和癫痫的严重程度，以便医生制定适当的治疗计划和建议。请您如实填写以上问题，确保信息的准确性。感谢您的配合！

注：本表格仅供参考，请在医生指导下进行评估和治疗。