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文档摘要

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癫痫病史调查

调查目的：了解被调查人的癫痫病史，包括发病情况、就诊情况以及治疗方案，以便为其提供适当的医疗帮助和支持。

被调查人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

所在地区：

一、发病情况

1.首次发病时间：

2.发病频率：

3.发病时长：（请输入发病持续时间，例如：数秒、数分钟、数小时）

4.发病时具体症状：（请详细描述症状，例如抽搐、失去意识、眩晕等）

5.发病时所处情境：

6.是否有诱因：（例如疲劳、紧张、药物等）

7.发病时是否有前兆症状：

8.其他症状（如头痛、恶心等）：

二、曾就诊情况

1.就诊医院名称：

2.就诊科室：

3.初次就诊时间：

4.就诊目的和主要症状描述：

5.是否做过相关检查：（包括脑电图、脑影像等）

6.若有检查结果，病理诊断是：

三、治疗方案

1.目前的治疗方法：（包括药物治疗、手术治疗等）

2.目前所服用的药物名称及剂量：

3.目前是否达到控制发作的效果：

4.是否有不良反应：（如头痛、恶心、乏力等）

四、家族史

1.是否有近亲患有癫痫史：

2.若有，请说明与被调查人的具体关系：

五、其他

1.对个人卫生及生活习惯的看法：

2.是否存在心理压力较大的情况：

3.您对目前的治疗方案有何评价：

4.是否愿意接受临床研究：

5.其他需要补充说明的问题：

以上是针对被调查人癫痫病史进行调查的表格，希望能够获取到详细的信息以便为其提供合适的医疗支持和帮助。请您填写完整准确的信息，我们将严格保密，并仅用于医疗目的。感谢您的配合！