ICS11.020
CCSC50
T
上海市护理学会团体标准
T/SHNA0010—2024
失能患者体位管理
Positionmanagementofdisabledpatients
2024-06-01实施2024-05-11发布
2024-06-01实施
上海市护理学会发布
T/SHNA0010—2024
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失能患者体位管理
1范围
本文件规定了失能患者体位管理的基本要求、评估内容、管理细则及安全管理。
本文件适用于各级各类医疗机构以及非医疗机构中的注册护士。护理员、居家失能患者照顾者可参照执行。
2规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
T/CARM009-2023脑卒中偏瘫患者良肢位护理规范
3术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
失能disability
由于疾病、外伤或者衰老等原因导致机体功能下降、自理能力受损、独立改变体位能力受限甚至丧失的状态。
3.2
体位管理positionmanagement
基于生理学、解剖学、生物力学知识，根据病情、治疗、康复、护理的需要，正确摆放人体位置的管理。
3.3
挛缩contracture
由各种原因导致的关节周围软组织、韧带和关节囊的病理变化，使关节活动范围受限。
4基本要求
4.1应制订个性化的体位管理方案。
4.2应识别和预防患者所处体位的安全风险。
4.3在体位管理过程中，应密切观察患者皮肤、肢体受压、肢体痉挛或挛缩情况，及时调整姿势。
4.4环境应安全、整洁、温湿度适宜，注意患者的保暖与隐私。
5评估内容
5.1应评估患者的失能程度。
5.2应评估患者的疾病情况、意识状态、心理精神状态、主观感受、舒适度与耐受度。
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5.3应评估患者压力性损伤的风险。
5.4应评估患者误吸、反流的风险。
5.5应评估留置导管患者的导管滑脱风险。
5.6应评估患者跌倒、坠床的风险。
6管理细则
6.1坐位管理
6.1.1应协助患者缓慢进行体位变换，注意观察患者有无不适。
6.1.2应记录患者坐位时间并定时更换体位，床上坐位时间不宜超过0.5h。
6.1.3患者中立坐位或轮椅坐位时间应控制在2h内，每15min～30min宜调整患者坐姿，变换重心的左右位置或前后位置，使其压力重新分布。
6.1.4坐位示意图见附录A～附录C。
6.2卧位管理
6.2.1患侧手足不应垂于垫枕边缘，避免加重掌屈和足内翻。
6.2.2双下肢失能患者处于仰卧位时，如在两腿间置枕时肌张力增高，可先对其进行轻柔的按摩，降低肌张力后再放置。
6.2.3应根据患者病情、皮肤情况、减压器具的使用等情况，个性化调整体位变换的频率，至少每2小时进行1次。
6.2.4卧位示意图见附录D～附录F。
7安全管理
7.1不良事件管理
7.1.1跌倒与坠床
对于跌倒、坠床高风险的患者，轮椅坐位时应使用轮椅保护带，卧位时应拉起双侧床栏。对伴有认知功能受损的患者，应增加使用保护约束器具。
7.1.2压力性损伤
7.1.2.1应根据压力性损伤风险评估的等级，调整体位变换频率，预防性使用全身性减压器具，对于骨隆突处使用局部性减压器具。
7.1.2.2应重点关注高风险部位皮肤的受压情况，检查受压部位保护措施是否有效。
7.1.3非计划性拔管
7.1.3.1调整体位前，应检查管路固定情况，妥善固定导管，预留足够的长度。
7.1.3.2应评估患者意识情况、配合程度、舒适度，必要时使用保护性约束。
7.2并发症预防
7.2.1废用综合征
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7.2.1.1患者应进行肢体关节活动度训练、被动活动和主动活动。在调整体位时和摆放好体位后，患者宜做健侧支撑或抓握等动作；宜利用健侧带动患侧进行活动和训练。
7.2.1.2为预防手指屈肌痉挛，应使用防挛缩辅助器具，以对抗手指屈曲内收。
7.2.1.3为预防足下垂或足内翻，应佩戴足部矫形器以保持足部中立位。
7.2.2反流与误吸
7.2.2.1应评估患者的进食方式与进食时间。
7.2.2.2进食中及进食后30min内不宜更换体位，应保持坐位或半坐卧位(床头抬高