基本信息

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文档摘要

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大肠癌风险评估

大肠癌风险评估体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.联系方式：

二、家族病史

1.父亲是否患有大肠癌？（是/否）

2.母亲是否患有大肠癌？（是/否）

3.兄弟姐妹是否有人患有大肠癌？（是/否）

4.祖父母是否患有大肠癌？（是/否）

5.是否知道其他近亲患有大肠癌？（是/否）

三、饮食习惯

1.通常每天摄入的蔬菜量（单位：克）：

2.通常每天摄入的水果量（单位：克）：

3.通常每天摄入的红肉量（牛羊肉、猪肉）（单位：克）：

4.是否吃较多油炸食品、高糖食品、高盐食品等？（是/否）

5.通常每天摄入的纤维素量（单位：克）：

6.通常每天饮水量（单位：毫升）：

7.是否经常饮酒或吸烟？（是/否）

四、运动习惯

1.每周进行体育锻炼的天数：

2.每次锻炼的时间（单位：分钟）：

3.锻炼项目（如跑步、游泳、健身等）：

五、生活习惯

1.睡眠时间（每天小时）：

2.外出频率（每周次数）：

3.是否有长期压力或焦虑症状？（是/否）

4.是否经常有夜班、夜间工作或熬夜的情况？（是/否）

六、消化系统症状

1.是否存在反复腹泻或便秘现象？（是/否）

2.是否存在腹部疼痛或不适感？（是/否）

3.是否存在排便时粪便变细或血便的症状？（是/否）

4.是否常感到消化不良或胃部不适？（是/否）

七、其他注意事项

请在下方填写其他与大肠癌相关的信息或需要补充说明的情况，如过去是否曾做过大肠镜检查、结肠息肉切除术等。

注意：

1.本体检表格仅作为大肠癌风险评估的参考工具，不代替专业医生的诊断和建议。

2.若发现以上问题或怀疑自身有大肠癌风险，请及时咨询医生进行进一步检查和诊断。

感谢您的配合！