*********医院
科别：病房：病历号：
姓名： 性别：年龄：身高：cm体重：kgBMI： 日期： 年 月 日
手术体位：
ASA分级：□急诊□择期术前禁食（是□否□
术前诊断：
拟施手术：
输血（血型）
脉搏饱和度
麻醉前用药：时间（min）用药及输液情况出量备注输液）术前特殊情况：手术开始手术结束
麻醉前用药：
时间（min）
用
药
及
输
液
情
况
出
量
备
注
输
液
）
术前特殊情况：
手术开始
手术结束
脉搏/血压mmHg
图例260
收缩压240
舒张压220
平均动脉压200
脉搏180
体温160
机械通气140
插管120
拔管100
麻醉开始80
60
4020
0
标记
手术方式：麻醉方式：
手术医生：麻醉医生：麻醉护士：器械护士：巡回护士：
*********医院□全身麻醉
□全身麻醉诱导方法：
□快诱导
□慢诱导
□清醒气管插管
□气管插管：
□气管内
□支气管内
□左/□右
□经口/□经鼻/□经气管造口
型号：深度：
套囊：□有/□无
□喉罩
型号：
维持方法：
□麻醉监护
cm
□带气管插管回病房
（续）
科别：
病房：
病历号：
□区域阻滞
部位：
阻滞范围：
置管：□是/□否深度
药品：
□有创操作：
□动脉穿刺置管
□深静脉穿刺置管
□其他：
备注：
□椎管内麻醉
□硬膜外麻醉
□腰硬联合麻醉□骶麻
穿刺点：
置管：□是/□否深度：
麻醉平面：
药品：
离室
拔管地点：□手术室
□麻醉后恢复室，拔管时间：
拔管前是否完成下列工作：
□膨胀肺三次（如能明视，应确认各个肺叶充分膨胀）
□充分吸痰（口腔和气管内）或血性分泌物
□有胃管者吸空胃管
肌力恢复：□好□差咳嗽吞咽反射：□有□无
意识：□清醒□嗜睡□麻醉状态□谵妄□昏迷患者自控镇痛：□有□无
麻醉平面/阻滞范围：
患者去向：
□麻醉后恢复室/AICU□ICU
□直接回病房□门/急诊观察室□离院
麻醉后恢复评分（ModifiedAldretescore）：
备注：
无特殊情况有特殊情况（具体请说明）
1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件及突发情况及处理。
2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6h内补齐。
□腰麻
□腰麻