大便潜血检测
大便潜血检测体检表格
姓名：_________________性别：_________年龄：______岁
体检日期：_________________体检项目：大便潜血检测
体检结果：
正常：□
异常：□
异常情况描述：
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建议/诊断：
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医生签名：_____________________
请在适当的选项上打√，提供准确的相关信息。根据您的回答，我们将为您提供进一步的指导或建议。
1.体征和症状
a.大便颜色：□正常□异常（请填写颜色：___________）
b.大便质地：□正常□异常（请填写描述：___________）
c.排便频率：□正常□异常（请填写频率：___________）
d.便秘：□是□否
e.腹痛/腹胀：□是□否
f.食欲改变：□是□否
g.其他症状（请填写）：______________________________
2.食物摄入
a.您是否有摄入生肉或生海鲜的习惯？□是□否
b.请列出过去三天内摄入的食物类型和数量：
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3.药物使用
a.您是否正在服用任何药物？请列出：
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4.既往疾病史
a.您是否有肠道疾病？□是□否
b.如果是，请填写疾病类型和诊断日期：
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5.家族史
a.您的家族成员中是否有肠癌或大肠息肉病史？□是□否
b.如果是，请填写患者姓名和关系：
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请注意：
-此次体检结果仅为参考，如果出现任何不适或异常症状，请及时就医。
-如有需要，我们建议您进一步进行医学检查或咨询专业医师。
-请妥善保管此份体检报告，以备将来参考和与医生共享。
请在此页签字确认您的个人信息和回答内容的准确性。
签字：______________________日期：______________________