大便潜血检测
大便潜血检测体检表格
姓名:_________________性别:_________年龄:______岁
体检日期:_________________体检项目:大便潜血检测
体检结果:
正常:□
异常:□
异常情况描述:
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建议/诊断:
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医生签名:_____________________
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1.体征和症状
a.大便颜色:□正常□异常(请填写颜色:___________)
b.大便质地:□正常□异常(请填写描述:___________)
c.排便频率:□正常□异常(请填写频率:___________)
d.便秘:□是□否
e.腹痛/腹胀:□是□否
f.食欲改变:□是□否
g.其他症状(请填写):______________________________
2.食物摄入
a.您是否有摄入生肉或生海鲜的习惯?□是□否
b.请列出过去三天内摄入的食物类型和数量:
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3.药物使用
a.您是否正在服用任何药物?请列出:
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4.既往疾病史
a.您是否有肠道疾病?□是□否
b.如果是,请填写疾病类型和诊断日期:
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5.家族史
a.您的家族成员中是否有肠癌或大肠息肉病史?□是□否
b.如果是,请填写患者姓名和关系:
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请注意:
-此次体检结果仅为参考,如果出现任何不适或异常症状,请及时就医。
-如有需要,我们建议您进一步进行医学检查或咨询专业医师。
-请妥善保管此份体检报告,以备将来参考和与医生共享。
请在此页签字确认您的个人信息和回答内容的准确性。
签字:______________________日期:______________________