基本信息
文件名称:大便潜血检测.docx
文件大小:36.92 KB
总页数:3 页
更新时间:2025-07-01
总字数:约1.36千字
文档摘要

大便潜血检测

大便潜血检测体检表格

姓名:_________________性别:_________年龄:______岁

体检日期:_________________体检项目:大便潜血检测

体检结果:

正常:□

异常:□

异常情况描述:

_____________________________

建议/诊断:

_____________________________

医生签名:_____________________

请在适当的选项上打√,提供准确的相关信息。根据您的回答,我们将为您提供进一步的指导或建议。

1.体征和症状

a.大便颜色:□正常□异常(请填写颜色:___________)

b.大便质地:□正常□异常(请填写描述:___________)

c.排便频率:□正常□异常(请填写频率:___________)

d.便秘:□是□否

e.腹痛/腹胀:□是□否

f.食欲改变:□是□否

g.其他症状(请填写):______________________________

2.食物摄入

a.您是否有摄入生肉或生海鲜的习惯?□是□否

b.请列出过去三天内摄入的食物类型和数量:

______________________________

______________________________

______________________________

3.药物使用

a.您是否正在服用任何药物?请列出:

______________________________

______________________________

______________________________

4.既往疾病史

a.您是否有肠道疾病?□是□否

b.如果是,请填写疾病类型和诊断日期:

______________________________

______________________________

______________________________

5.家族史

a.您的家族成员中是否有肠癌或大肠息肉病史?□是□否

b.如果是,请填写患者姓名和关系:

______________________________

______________________________

______________________________

请注意:

-此次体检结果仅为参考,如果出现任何不适或异常症状,请及时就医。

-如有需要,我们建议您进一步进行医学检查或咨询专业医师。

-请妥善保管此份体检报告,以备将来参考和与医生共享。

请在此页签字确认您的个人信息和回答内容的准确性。

签字:______________________日期:______________________