大脑血管超声检查
大脑血管超声检查体检表
体检单位：____________________________________
体检日期：_____________________________________
姓名：_________________________________________
性别：_________________________________________
年龄：_________________________________________
职业：_________________________________________
体检前准备事项：
1.体检前12小时禁食。
2.体检前请穿宽松舒适的衣物。
一、基本信息
1.病史
(1)有无高血压史：□有□无
(2)有无糖尿病史：□有□无
(3)有无心脏病史：□有□无
(4)有无脑外伤史：□有□无
(5)有无家族史：□有□无
2.体征
(1)血压（收缩压/舒张压）：__________/_________mmHg
(2)脉搏：_________次/分钟
(3)体温：_________℃
(4)身高：_________cm
(5)体重：_________kg
(6)腰围：_________cm
二、主要检查内容
1.脑血管颈部超声检查
(1)颈动脉
[]单纯超声图像
[]彩色多普勒超声
(2)颈内动脉
[]单纯超声图像
[]彩色多普勒超声
(3)颈椎动脉
[]单纯超声图像
[]彩色多普勒超声
(4)脑底动脉
[]单纯超声图像
[]彩色多普勒超声
2.脑血管颅内超声检查
(1)脑血管多普勒超声
[]脑血管超声彩色多普勒
[]脑血管超声多普勒图谱分析
[]脑血管超声声速分布图
(2)颅内动脉硬化指数
[]左中动脉分支
[]右中动脉分支
[]左椎-基底动脉分支
[]右椎-基底动脉分支
三、检查结果
1.颈部超声检查结果：
(1)颈动脉：______________________________________
(2)颈内动脉：____________________________________
(3)颈椎动脉：____________________________________
(4)脑底动脉：____________________________________
2.颅内超声检查结果：
(1)脑血管多普勒超声：_____________________________
(2)颅内动脉硬化指数：
-左中动脉分支：_______________________________
-右中动脉分支：_______________________________
-左椎-基底动脉分支：_________________________
-右椎-基底动脉分支：_________________________
四、医生建议及解读
根据所进行的大脑血管超声检查结果，医生将向您提供检查结果的详细解读并给出相关建议，请咨询医生进行确认。
本次大脑血管超声检查的目的是了解您颈部和脑部血管的健康状况，包括颈动脉、颈内动脉、颈椎动脉和脑底动脉的图像和多普勒超声结果。颅内超声检查则包括脑血管多普勒超声和颅内动脉硬化指数分析。通过这些检查，可以评估血管功能和动脉血流情况，为您提供早期检测和预防心血管疾病的机会。
以上是大脑血管超声检查表格的内容，根据您的个人信息和检查结果，医生将为您提供详细的解读和建议。请与医生进一步沟通，以获取更准确的诊断和治疗方案。