基本信息

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文档摘要

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附件：

兽用生物制品兽药经营许可证申请表

申请单位：

地址和邮编：

联系方式：

企业法定代表人或负责人（签字）：

申请时刻：年月日

县级动物卫生监督治理部门收到时刻：年月日

经手人（签字）：

市级动物卫生监督治理部门收到时刻：年月日

经手人（签字）：

省级动物卫生监督治理部门收到时刻：年月日

经手人（签字）：

辽宁省动物卫生监督治理局监制

经营单位情形记录表

经营单位

单位地址邮编电话E-mail

经营范围

法定代表人姓名邮编电话

法定代表人地址

经营单位姓名性别年龄文化技术学历工作

负责人程度职称专业年限

质量管理负责人

经营面积（㎡）

设备名称规格数量备注

法定代表人和质量治理负责人身份证复印件及兽医资格证

书复印件粘贴处：

贮存和运输设备照片粘贴处：

（贮存设备：冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存

条件的设备）

（运输设备：适合运输兽用生物制品的冷藏箱等设备）

县级动物卫生监督管理部门审查意见：

年月日

市级动物卫生监督管理部门审查意见

年月日

省级动物卫生监督管理部门审查意见

年月日