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文件名称:定期复查提醒.docx
文件大小:37.04 KB
总页数:4 页
更新时间:2025-07-02
总字数:约小于1千字
文档摘要

定期复查提醒

尊敬的用户,感谢您选择我们的服务。根据您所提供的任务名称,我们为您准备了以下定期复查提醒的体检表格。

表格名称:定期复查提醒体检表

姓名:

性别:

年龄:

联系电话:

检查项目:

1.血压检查:

-测量血压值(收缩压/舒张压):

-评估血压是否正常:

-如血压异常,请提供上次复查日期和结果:

2.心电图检查:

-是否正在服用心脏相关药物:

-上次心电图检查日期和结果:

-是否有心脏病史:

-是否有心脏相关症状:

-如有,请提供详细描述:

3.血液检查:

-抽血日期和结果:

-是否有贫血病史:

-是否有出血倾向:

-是否有免疫系统相关疾病史:

4.尿液检查:

-抽尿日期和结果:

-是否有尿路感染史:

-是否有肾脏疾病史:

5.肝功能检查:

-抽血日期和结果:

-是否有肝炎病史:

-是否有酒精相关疾病史:

6.胆固醇检查:

-抽血日期和结果:

-是否有高胆固醇病史:

-是否有心血管疾病史:

7.血糖检查:

-抽血日期和结果:

-是否有糖尿病病史:

-是否有胰腺疾病史:

8.骨密度检查:

-上次骨密度检查日期和结果:

-是否有骨质疏松症病史:

-是否正在服用骨密度相关药物:

9.视力检查:

-上次视力检查日期和结果:

-是否有眼科疾病病史:

-是否有视力下降相关症状:

10.乳腺/前列腺检查:

-上次检查日期和结果:

-是否有乳腺/前列腺相关疾病史:

11.癌症筛查(如适用):

-是否有家族史:

-是否有吸烟史:

-是否有饮酒史:

请您根据以上表格填写所需信息,并将填写好的表格发送至指定邮箱或提交给我,我们会根据您的情况提供相应的定期复查提醒服务。如有任何疑问或需要进一步咨询,请随时与我们联系。

我们作为医疗服务提供者,将严格保护您的个人隐私,并根据相关法律法规妥善处理您的个人信息。感谢您对我们服务的信任,期待与您长期合作。

祝您健康愉快!

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