定期复查提醒
尊敬的用户,感谢您选择我们的服务。根据您所提供的任务名称,我们为您准备了以下定期复查提醒的体检表格。
表格名称:定期复查提醒体检表
姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
检查项目:
1.血压检查:
-测量血压值(收缩压/舒张压):
-评估血压是否正常:
-如血压异常,请提供上次复查日期和结果:
2.心电图检查:
-是否正在服用心脏相关药物:
-上次心电图检查日期和结果:
-是否有心脏病史:
-是否有心脏相关症状:
-如有,请提供详细描述:
3.血液检查:
-抽血日期和结果:
-是否有贫血病史:
-是否有出血倾向:
-是否有免疫系统相关疾病史:
4.尿液检查:
-抽尿日期和结果:
-是否有尿路感染史:
-是否有肾脏疾病史:
5.肝功能检查:
-抽血日期和结果:
-是否有肝炎病史:
-是否有酒精相关疾病史:
6.胆固醇检查:
-抽血日期和结果:
-是否有高胆固醇病史:
-是否有心血管疾病史:
7.血糖检查:
-抽血日期和结果:
-是否有糖尿病病史:
-是否有胰腺疾病史:
8.骨密度检查:
-上次骨密度检查日期和结果:
-是否有骨质疏松症病史:
-是否正在服用骨密度相关药物:
9.视力检查:
-上次视力检查日期和结果:
-是否有眼科疾病病史:
-是否有视力下降相关症状:
10.乳腺/前列腺检查:
-上次检查日期和结果:
-是否有乳腺/前列腺相关疾病史:
11.癌症筛查(如适用):
-是否有家族史:
-是否有吸烟史:
-是否有饮酒史:
请您根据以上表格填写所需信息,并将填写好的表格发送至指定邮箱或提交给我,我们会根据您的情况提供相应的定期复查提醒服务。如有任何疑问或需要进一步咨询,请随时与我们联系。
我们作为医疗服务提供者,将严格保护您的个人隐私,并根据相关法律法规妥善处理您的个人信息。感谢您对我们服务的信任,期待与您长期合作。
祝您健康愉快!
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