单位联系电话
体检表格
姓名：
年龄：
性别：
所属单位：
联系电话：
体检日期：
一、个人信息：
1.身高：____________cm
2.体重：____________kg
3.血型：____________
4.职业：____________
5.是否有长期疾病史：是/否（如果是，请注明疾病名称和治疗情况）
_________________________
二、联系人信息：
1.紧急联系人姓名：____________________
关系：____________________
联系电话：____________________
2.其他联系人姓名：____________________
关系：____________________
联系电话：____________________
三、病史：
1.过敏史：是/否（如果是，请注明过敏原及症状）
_________________________
2.既往病史：是/否（如果是，请注明疾病名称及治疗情况）
_________________________
四、生活习惯及行为习惯：
1.吸烟：是/否（如果是，请注明吸烟量和时间）
_________________________
2.饮酒：是/否（如果是，请注明饮酒种类和频率）
_________________________
3.运动：有/无（如果有，请注明运动项目和频率）
_________________________
五、体检项目（请在相应项填写相应数据）：
1.血压：__________/_________mmHg
（收缩压/舒张压）
2.心率：_________次/分钟
3.身体质量指数（BMI）：__________
4.肺活量：_________ml
5.血常规检查：（请填写结果，如需补充，请备注）
-血红蛋白：_________g/dL
-白细胞计数：_________个/mm^3
-血小板计数：_________个/mm^3
-其他__________________
6.尿常规检查：（请填写结果，如需补充，请备注）
-尿白细胞计数：_________个/hpf
-尿蛋白：_________g/L
-尿胆红素：_________mg/dL
-其他__________________
7.心电图：正常/异常（如有异常，请备注）
8.肝功能检查：（请填写结果，如需补充，请备注）
-谷丙转氨酶（ALT）：_________U/L
-谷草转氨酶（AST）：_________U/L
-总胆红素：_________μmol/L
-其他__________________
9.血脂检查：（请填写结果，如需补充，请备注）
-总胆固醇：_________mmol/L
-甘油三酯：_________mmol/L
-低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：_________mmol/L
-高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：_________mmol/L
-其他__________________
十、备注：（如果有其他需要补充的内容，请在此备注）
请在填写完体检表格后将表格交给相关工作人员，以便进行进一步处理。如需咨询或了解其他相关事宜，请与单位联系电话进行沟通。感谢您的合作！