基本信息

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文档摘要

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带有传染风险的接触史

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系方式：

一、个人基本信息

1.家庭住址：

2.职业：

3.职业史：

4.教育程度：

5.婚姻状况：

6.药物过敏史：

7.疫苗接种史：

8.过往病史：

二、接触史

1.是否有带有传染风险的接触史？

-是

-否

2.如果是，请填写接触史的详细信息：

-接触对象：

-接触时间：

-接触地点：

-接触方式：

-接触频率：

3.是否曾接触过病毒携带者或传染病患者？

-是

-否

4.如果是，请填写接触者的信息：

-接触对象类型：

-接触时间：

-接触地点：

-接触方式：

-接触频率：

5.是否曾接触过有传染风险的动物？

-是

-否

6.如果是，请填写动物接触的详细信息：

-动物种类：

-接触时间：

-接触地点：

-接触方式：

-接触频率：

三、身体状况

1.呼吸系统：

-呼吸道感染史：

-咳嗽：

-呼吸困难：

-呼吸急促：

-其他（请注明）：

2.消化系统：

-消化道感染史：

-恶心：

-呕吐：

-腹痛：

-腹泻：

-其他（请注明）：

3.皮肤情况：

-皮疹：

-瘙痒：

-红肿：

-渗液或溃疡：

-其他（请注明）：

4.免疫系统：

-曾感染过传染病：

-接种疫苗情况：

-其他（请注明）：

5.体温：

-正常

-发热（请注明体温）：

四、其他信息

1.是否有相关症状或不适？

-是

-否

2.如果是，请填写相关症状的详细信息：

-症状描述：

-出现时间：

-持续时间：

-其他（请注明）：

3.是否曾接受过相关的医学检查或治疗？

-是

-否

4.如果是，请填写相关检查或治疗的详细信息：

-检查或治疗名称：

-检查或治疗时间：

-检查或治疗结果：

5.其他备注信息：

免责声明：此表格只作为参考，具体体检项目还需要根据个人情况和医生建议确定。请务必向医生提供准确的个人健康信息，以获得更准确的诊断和建议。