耳鼻喉疾病筛查
耳鼻喉疾病筛查体检表格
筛查日期：__________
个人信息：
姓名：__________性别：__________年龄：__________职业：__________
一、病史询问：
1.是否有耳鼻喉疾病史？（是/否）如果是，请描述具体情况：__________
2.是否有包括感冒在内的频繁上呼吸道感染史？（是/否）如果是，请描述具体情况：__________
3.是否有过职业性暴露史？（是/否）如果是，请描述具体情况：__________
4.是否有过手术史或外伤史？（是/否）如果是，请描述具体情况：__________
二、主诉：
请详细描述您当前的主要症状，以及症状出现的持续时间、严重程度等方面的信息：__________
三、耳部检查：
1.外耳道检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
2.鼓膜检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
3.听力测试：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
四、鼻部检查：
1.鼻腔检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
2.嗅觉测试：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
3.鼻窦CT检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
五、喉部检查：
1.喉部检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
2.声带功能检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
3.喉镜检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
六、其他检查：
1.血常规检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
2.过敏原检测：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
3.肺功能检查：（正常/异常）如异常，请描述具体情况：__________
七、初步筛查结论：
请根据上述检查结果，初步判断是否存在耳鼻喉疾病，并简要描述疾病类型或症状：__________
八、建议/进一步检查：
根据筛查结论，建议您进行以下检查或咨询：
1.__________（检查/咨询项目）：__________
2.__________（检查/咨询项目）：__________
3.__________（检查/咨询项目）：__________
九、健康指导：
请根据检查结果，提供相关的健康指导，例如预防措施、日常护理建议等：__________
十、医师签名：__________日期：__________