肺栓塞1例病例分析
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.病例概述
2.体格检查
3.实验室检查
4.诊断
5.治疗
6.预后
7.讨论
8.总结
01
病例概述
患者基本信息
姓名年龄
患者男性，65岁，居住地某市区，职业为退休工人。
住址
患者现居住于市区某小区，与家人同住，居住环境相对封闭。
病史概要
患者既往有高血压病史15年，糖尿病病史8年，吸烟史40年，无其他慢性疾病。近期曾因咳嗽、呼吸困难等症状就诊于社区医院。
入院时间及主诉
入院时间
患者于2023年4月5日因突发呼吸困难、胸痛伴咳嗽入院，入院时血压180/110mmHg。
主诉症状
患者入院主诉为突发呼吸困难，伴有胸痛和咳嗽，症状出现时间为入院前2小时，持续约1小时。
就医经过
患者曾于当地社区医院就诊，给予吸氧和止咳药物治疗后症状未缓解，遂转入我院急诊科。
既往病史
高血压史
患者有高血压病史15年，最高血压记录达220/130mmHg，长期服用降压药物，血压控制尚可。
糖尿病史
患者确诊糖尿病8年，血糖控制不佳，曾出现糖尿病酮症酸中毒，目前使用胰岛素治疗。
吸烟史
患者有长期吸烟史40年，每日吸烟量约20支，曾尝试戒烟但效果不佳，目前仍在吸烟。
02
体格检查
生命体征
血压测量
患者入院时血压测量值为180/110mmHg，经紧急降压处理后血压降至140/90mmHg，心率88次/分钟，呼吸频率24次/分钟。
体温情况
患者体温正常，为36.5℃，面色苍白，出汗较多，可能由于呼吸困难导致的生理反应。
脉搏监测
患者脉搏稍快，为98次/分钟，节律规整，提示可能存在心血管系统异常，需进一步检查确认。
心肺检查
呼吸音检查
肺部听诊发现呼吸音粗，双侧可闻及干啰音，尤以右下肺为著，提示可能有肺纹理增粗和肺水肿的迹象。
心音听诊
心音清晰，心率88次/分钟，律齐，第一心音增强，提示可能存在肺动脉高压或心脏负担加重。
叩诊音质
胸部叩诊呈现浊音，右侧肺下界下降，提示可能有胸腔积液或肺实变的情况，需进一步影像学检查确认。
腹部检查
腹部视诊
腹部平坦，未见明显腹壁静脉曲张，无明显胃肠型蠕动波，无肠型及肿块。
触诊检查
腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。
叩诊音质
腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界缩小，可能存在腹水或胃肠胀气。
神经系统检查
意识状态
患者意识清楚，言语流利，对答切题，反应灵敏，无幻觉、妄想等精神症状。
脑神经检查
双眼视力正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，无眼震、复视等脑神经功能障碍。
运动感觉检查
四肢肌力正常，肌张力适中，深浅感觉正常，腱反射对称，病理征未引出，提示神经系统无异常体征。
03
实验室检查
血常规
红细胞计数
血红蛋白(Hb)水平为120g/L，红细胞(RBC)计数4.5×10^12/L，白细胞(WBC)计数12.0×10^9/L，略高于正常值，可能存在感染或炎症反应。
白细胞分类
白细胞分类显示中性粒细胞(N)占比78%，淋巴细胞(L)占比22%，单核细胞(M)占比0%，提示可能存在细菌感染或病毒感染。
血小板计数
血小板计数(PLT)为250×10^9/L，在正常范围内，无出血倾向或凝血功能障碍。
生化检查
肝功能
肝功能检查显示ALT（谷丙转氨酶）为45U/L，AST（谷草转氨酶）为38U/L，均在正常范围内；总胆红素（TBIL）为17.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）为5.6μmol/L，提示肝功能基本正常。
肾功能
肾功能检查显示血肌酐（Cr）为88μmol/L，尿素氮（BUN）为7.5mmol/L，均在正常参考范围内，说明肾功能无明显异常。
血糖血脂
血糖（GLU）为6.8mmol/L，处于正常高值边缘；总胆固醇（TC）为5.2mmol/L，甘油三酯（TG）为1.8mmol/L，均在正常范围内，但需注意血脂控制。
凝血功能
凝血酶原时间
凝血酶原时间(PT)为12.5秒，国际标准化比值(INR)为1.0，均在正常范围内，提示凝血功能正常。
活化部分凝血活酶时间
活化部分凝血活酶时间(APTT)为35秒，在正常参考范围内，说明内源性凝血系统功能良好。
纤维蛋白原
纤维蛋白原(Fbg)水平为3.5g/L，处于正常范围上限，提示纤维蛋白原合成正常，有助于血液凝固。
影像学检查
胸部CT
胸部CT显示右肺下叶基底段楔形密度增高影，边界模糊，考虑肺栓塞可能性大。肺动脉主干及分支未见明显扩张或充盈缺损。
下肢血管彩超
下肢血管彩超检查发现右侧股静脉及腘静脉内可见多发充盈缺损，考虑肺栓塞的深静脉血栓形成。
肺动脉造影
肺动脉造影证实右侧肺动脉主干及分支多发栓塞，证实了肺栓塞的诊断，并评估了栓塞的范围和程度。
04
诊断
初步诊断