基本信息
文件名称:动脉硬化程度检查.docx
文件大小:37.08 KB
总页数:4 页
更新时间:2025-07-03
总字数:约小于1千字
文档摘要

动脉硬化程度检查

动脉硬化程度检查体检表格

表格编号:AHCC-2021-001

体检日期:____年____月____日

姓名:

年龄:

性别:

联系电话:

体检单位:

1.一般情况:

身高:

体重:

体质指数(BMI):

血压(收缩压/舒张压):

是否存在高血压病史:是/否

2.体征检查:

脉搏(次/分):

呼吸频率(次/分):

皮肤情况:

是否有黄疸:是/否

3.血液检查:

白细胞计数(10^9/L):

红细胞计数(10^12/L):

血红蛋白(g/L):

血小板计数(10^9/L):

总胆固醇(mmol/L):

甘油三酯(mmol/L):

高密度脂蛋白(mmol/L):

低密度脂蛋白(mmol/L):

血糖(mmol/L):

4.影像学检查:

超声心动图结果(如适用):

冠状动脉钙化评分(对应CT扫描结果):

颈动脉超声结果(双侧颈动脉):

脑血管超声结果(如适用):

腹部超声结果(如适用):

5.血管功能检查:

动态血压监测结果(如适用):

动脉血流峰值速度(如适用):

6.心电图检查:

静息心电图结果:

负荷心电图结果(如适用):

7.辅助检查:

脉搏波检测结果(如适用):

锁定脉搏波分析结果(如适用):

8.心脏CT检查:

冠状动脉钙化分数(对应CT扫描结果):

9.个人健康史:

(请勾选适用项)

家族中是否有人患有心血管疾病:是/否

个人是否有吸烟史或戒烟史:是/否

个人是否有饮酒史:是/否

个人是否有高胆固醇饮食习惯:是/否

个人是否有患糖尿病:是/否

个人是否有患高血压:是/否

10.问卷调查:

(请回答以下问题)

您的平均步行距离(每日):

您的饮食习惯(选择适用项):荤素均衡/荤食为主/素食为主/其他

您的体育锻炼频率(每周):

您的压力水平(选择适用项):低/中/高

您的睡眠质量(选择适用项):良好/一般/差

备注:

请在回复邮件中详细填写以上内容,确保信息的准确性。如有需要,我们将进一步联系您进行后续检查或诊疗安排。

感谢您的配合!