动脉硬化程度检查
动脉硬化程度检查体检表格
表格编号:AHCC-2021-001
体检日期:____年____月____日
姓名:
年龄:
性别:
联系电话:
体检单位:
1.一般情况:
身高:
体重:
体质指数(BMI):
血压(收缩压/舒张压):
是否存在高血压病史:是/否
2.体征检查:
脉搏(次/分):
呼吸频率(次/分):
皮肤情况:
是否有黄疸:是/否
3.血液检查:
白细胞计数(10^9/L):
红细胞计数(10^12/L):
血红蛋白(g/L):
血小板计数(10^9/L):
总胆固醇(mmol/L):
甘油三酯(mmol/L):
高密度脂蛋白(mmol/L):
低密度脂蛋白(mmol/L):
血糖(mmol/L):
4.影像学检查:
超声心动图结果(如适用):
冠状动脉钙化评分(对应CT扫描结果):
颈动脉超声结果(双侧颈动脉):
脑血管超声结果(如适用):
腹部超声结果(如适用):
5.血管功能检查:
动态血压监测结果(如适用):
动脉血流峰值速度(如适用):
6.心电图检查:
静息心电图结果:
负荷心电图结果(如适用):
7.辅助检查:
脉搏波检测结果(如适用):
锁定脉搏波分析结果(如适用):
8.心脏CT检查:
冠状动脉钙化分数(对应CT扫描结果):
9.个人健康史:
(请勾选适用项)
家族中是否有人患有心血管疾病:是/否
个人是否有吸烟史或戒烟史:是/否
个人是否有饮酒史:是/否
个人是否有高胆固醇饮食习惯:是/否
个人是否有患糖尿病:是/否
个人是否有患高血压:是/否
10.问卷调查:
(请回答以下问题)
您的平均步行距离(每日):
您的饮食习惯(选择适用项):荤素均衡/荤食为主/素食为主/其他
您的体育锻炼频率(每周):
您的压力水平(选择适用项):低/中/高
您的睡眠质量(选择适用项):良好/一般/差
备注:
请在回复邮件中详细填写以上内容,确保信息的准确性。如有需要,我们将进一步联系您进行后续检查或诊疗安排。
感谢您的配合!