动脉硬化程度检查
动脉硬化程度检查体检表格
表格编号：AHCC-2021-001
体检日期：____年____月____日
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
体检单位：
1.一般情况：
身高：
体重：
体质指数（BMI）：
血压（收缩压/舒张压）：
是否存在高血压病史：是/否
2.体征检查：
脉搏（次/分）：
呼吸频率（次/分）：
皮肤情况：
是否有黄疸：是/否
3.血液检查：
白细胞计数（10^9/L）：
红细胞计数（10^12/L）：
血红蛋白（g/L）：
血小板计数（10^9/L）：
总胆固醇（mmol/L）：
甘油三酯（mmol/L）：
高密度脂蛋白（mmol/L）：
低密度脂蛋白（mmol/L）：
血糖（mmol/L）：
4.影像学检查：
超声心动图结果（如适用）：
冠状动脉钙化评分（对应CT扫描结果）：
颈动脉超声结果（双侧颈动脉）：
脑血管超声结果（如适用）：
腹部超声结果（如适用）：
5.血管功能检查：
动态血压监测结果（如适用）：
动脉血流峰值速度（如适用）：
6.心电图检查：
静息心电图结果：
负荷心电图结果（如适用）：
7.辅助检查：
脉搏波检测结果（如适用）：
锁定脉搏波分析结果（如适用）：
8.心脏CT检查：
冠状动脉钙化分数（对应CT扫描结果）：
9.个人健康史：
（请勾选适用项）
家族中是否有人患有心血管疾病：是/否
个人是否有吸烟史或戒烟史：是/否
个人是否有饮酒史：是/否
个人是否有高胆固醇饮食习惯：是/否
个人是否有患糖尿病：是/否
个人是否有患高血压：是/否
10.问卷调查：
（请回答以下问题）
您的平均步行距离（每日）：
您的饮食习惯（选择适用项）：荤素均衡/荤食为主/素食为主/其他
您的体育锻炼频率（每周）：
您的压力水平（选择适用项）：低/中/高
您的睡眠质量（选择适用项）：良好/一般/差
备注：
请在回复邮件中详细填写以上内容，确保信息的准确性。如有需要，我们将进一步联系您进行后续检查或诊疗安排。
感谢您的配合！