儿童视力检查
儿童视力检查表格
姓名：
性别：
年龄：
出生日期：
检查日期：
一、常规信息
1.父母/监护人姓名：
2.父母/监护人联系电话：
3.家庭住址：
二、既往眼科病史
1.是否曾有眼外伤或手术：是/否
2.是否曾被确诊为斜视、弱视、色盲、色弱：是/否
3.是否有过近视、远视、散光、弱视眼镜配戴史：是/否
三、眼睛症状
请根据孩子的实际情况回答以下问题：
1.是否频繁眨眼或说眼睛干涩：是/否
2.是否经常眯眼或眼睛紧锁：是/否
3.是否经常眯缝一眼或看东西时倾斜头部：是/否
4.是否眯缝眼睛看看远处的东西：是/否
5.是否经常揉搓眼睛或摩擦眼睛：是/否
6.是否经常对着看电视、电脑、手机眨眼或眼睛疲劳：是/否
7.是否眼睛发红、刺痛、痒或有异物感：是/否
8.是否经常眼睛痉挛、烧心或视力模糊：是/否
四、视力检查
请回答以下问题：
1.是否常出现眼前物体模糊不清的情况：是/否
2.是否经常眯眼或用手遮挡阳光以便更好地看清远处的东西：是/否
3.是否经常把书或其他东西靠近眼睛以便更好地看清：是/否
4.是否经常眯着眼睛看电视或看远处的景物：是/否
5.是否经常出现头痛、头晕或视力疲劳的情况：是/否
五、家族眼科遗传史
请回答以下问题：
1.父母或亲属是否有近视：是/否
2.父母或亲属是否有远视：是/否
3.父母或亲属是否有散光：是/否
六、儿童视力状况检查
请根据实际情况填写以下内容：
1.近视度数（如有）：
2.远视度数（如有）：
3.散光度数（如有）：
4.是否有斜视或弱视：是/否
5.眼球运动功能是否正常：是/否
6.是否检查了眼球眼底：是/否
7.检查结果的详细说明（如有）：
七、其他注意事项
请在下方填写您认为需要备注的其他事项：
备注：
感谢您完成儿童视力检查表格，我们将及时对检查结果进行分析和处理。如有需要，我们将与您联系并提供进一步的建议和治疗措施。如有任何疑问，请及时联系我们。祝您和您的孩子健康快乐！