耳鼻喉疾病史
耳鼻喉疾病史体检表
被测者信息：
姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________
联系方式：____________________
任务描述：
本体检表旨在了解被测者的耳鼻喉疾病史，以便进行相应的健康评估和预防措施。请回答以下问题，并在相应的空格中填写相应信息。
1.是否有过以下耳鼻喉疾病？请在选项前标记“√”：
a)中耳炎：是否
b)喉炎：是否
c)鼻炎：是否
d)鼻窦炎：是否
e)左耳聋：是否
f)右耳聋：是否
2.如果您选择了“是”，请提供一些详细信息，例如发作频率、持续时间、治疗方法等。
a)中耳炎：
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b)喉炎：
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c)鼻炎：
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d)鼻窦炎：
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e)左耳聋：
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f)右耳聋：
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3.是否有家族中耳鼻喉疾病史？请在选项前标记“√”：
a)是否
4.是否曾经接受过手术或其他医疗干预来治疗耳鼻喉疾病？请在选项前标记“√”：
a)是否
5.如果您选择了“是”，请提供手术或医疗干预的类型和日期：
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6.是否有过耳鸣或头晕的症状？请在选项前标记“√”：
a)是否
7.如果您选择了“是”，请提供一些更多细节（例如耳鸣的声音类型、头晕的频率等）：
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8.是否有过咽喉部疼痛或咳嗽的症状？请在选项前标记“√”：
a)是否
9.如果您选择了“是”，请提供一些更多细节（例如疼痛的程度、咳嗽的性质等）：
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10.是否有过过敏性鼻炎或鼻塞的症状？请在选项前标记“√”：
a)是否
11.如果您选择了“是”，请提供一些更多细节（例如过敏原、鼻塞的频率等）：
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12.是否有接触噪音或有其他职业危害因素？请在选项前标记“√”：
a)是否
13.如果您选择了“是”，请提供一些更多细节（例如工作环境、暴露时间等）：
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感谢您填写本耳鼻喉疾病史体检表。根据您的回答，我们将能够更好地为您提供健康评估和预防建议。请尽量提供准确和详细的信息，您的个人信息将被严格保密。如果您在填写中遇到任何问题或需要更多帮助，请随时联系我们。
注：本表格仅用于收集耳鼻喉疾病史相关信息，对于确诊和治疗，请咨询医生的专业意见。