儿童牙齿健康评估
体检日期：_____________
体检单位：_____________
体检人员：_____________
测评目的：为了评估儿童牙齿健康状况，提供相应的口腔健康建议和干预计划。
一、个人信息：
1.姓名：__________________
2.性别：__________________
3.年龄：__________________
4.出生日期：________________
5.联系电话：_______________
二、牙齿情况：
1.患龋牙的数量：____________
2.已经修复的龋齿数量：_______
3.是否有牙齿畸形：___________
-如果有，请具体描述：______________________________________________________
4.是否使用牙套或牙托：_______
-如果使用，请详细说明目的和使用情况：____________________________________
5.是否有拔牙史：_____________
-如果有，请注明原因：______________________________________________________
三、口腔卫生习惯：
1.每天刷牙次数：_____________
2.是否使用牙线或牙间刷：_______
-如果使用，请注明具体方法和频率：________________________________________
3.是否使用口腔清洁剂：_________
-如果使用，请注明具体类型和使用频率：_____________________________________
四、饮食习惯：
1.每日甜食摄入量：___________
2.是否常饮碳酸饮料：_________
-如果是，请注明频率和种类：_______________________________________________
3.是否常吃粘性食物：_________
-如果是，请注明频率和种类：_______________________________________________
4.是否摄入足够的蔬果：_______
-如果不足，请注明原因和改善计划：________________________________________
五、牙周情况：
1.是否出现牙龈出血现象：_______
2.是否出现牙龈红肿或萎缩：_____
3.是否存在口臭症状：__________
4.是否有牙齿松动感：__________
5.是否伴有牙周袋：___________
-如果有，请注明深度和部位：_______________________________________________
六、其他问题：
请列举任何其他你认为需要关注的口腔健康问题，并附上详细描述：___________________
七、评估结论与建议：
根据儿童的口腔健康情况，综合评估如下：
1.口腔健康状况：_____________
-如果存在问题，请具体描述：_____________________________________________
2.口腔卫生情况：_____________
-如果存在问题，请给出口腔卫生改善建议：_________________________________
3.饮食习惯：_______________
-如果存在问题，请给出饮食改善建议：_____________________________________
4.牙周状况：________________
-如果存在问题，请给出相应牙周保健建议：_________________________________
5.其他问题：________________
-根据其他问题的具体情况，给出相应建议或转诊建议：_________________________
请保持良好的口腔卫生习惯，定期进行口腔检查和洁治，及时治疗龋齿和牙周疾病，保持良好的牙齿健康和口腔健康。
评估人员签名：_______________
日期：______________________