儿童口腔健康检查
儿童口腔健康检查表格
一、个人信息
1.姓名：_______________________________
2.性别：_______________________________
3.年龄：_______________________________
4.出生日期：____________________________
5.监护人姓名：__________________________
6.与患者关系：__________________________
二、口腔状况评估
1.牙齿外观检查
-牙齿拥挤情况：□有□无
-牙齿错位情况：□有□无
-龋齿情况：□有□无
-牙龈出血情况：□有□无
-牙齿颜色异常：□有□无
-牙齿磨损情况：□有□无
2.口腔卫生习惯
-刷牙频率：□1次/天□2次/天□3次/天□其他
-是否使用牙线、牙线棒或牙线刷：□是□否
-是否使用含氟牙膏：□是□否
-是否漱口：□是□否
3.口腔不良习惯
-是否有咬指甲或其他物品的习惯：□是□否
-是否有吮吸拇指或咬唇的习惯：□是□否
-是否有磨牙的习惯：□是□否
三、牙齿检查
1.牙齿数目
-恒牙数：上颌_______，下颌_______
-乳牙数：上颌_______，下颌_______
2.牙齿发育情况
-牙齿缺失情况：□有□无
-牙齿过多情况：□有□无
-牙齿萌出顺序是否正常：□是□否
3.牙列关系
-中线偏移情况：□有□无
-合颌不良情况：□有□无
-咬合关系：□开牙合□关牙合□前牙覆盖
4.牙体状况
-龋齿牙数目：上颌_______，下颌_______
-已修复龋齿牙数目：上颌_______，下颌_______
-龋齿活动程度：□轻微□中度□严重
-终生性第一大臼齿未换牙：□有□无
四、口腔健康指导
1.口腔卫生指导
-牙刷选择与使用指导：__________________
-牙线使用指导：_______________________
-牙膏使用指导（含氟牙膏）：_____________
-漱口液使用指导：_____________________
2.饮食指导
-控制糖分摄入：□是□否
-控制碳酸饮料摄入：□是□否
-建议增加饮水量：□是□否
-建议食用含钙、维生素C、维生素D等食物：□是□否
3.不良习惯指导
-咬指甲或其他物品习惯的干预建议：_______
-吮吸拇指或咬唇习惯的干预建议：_________
-磨牙习惯的干预建议：_______________
五、其他建议及备注：___________________________________________________
六、医师签名：__________________________日期：___________________