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文档摘要

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儿童口腔检查

儿童口腔检查表

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

联系电话：

家族病史：

父母是否有牙齿相关疾病：

父亲：

母亲：

兄弟姐妹：

其他：

个人病史：

患者是否有以下情况：

1.牙齿疼痛或不适；

2.牙齿敏感；

3.牙龈出血/肿胀；

4.口臭；

5.咀嚼困难；

6.牙齿脱落；

7.口腔溃疡；

8.拔牙或种植牙的历史；

9.其他口腔相关疾病；

10.其他病史（如心脏病、糖尿病等）。

过去的牙科治疗：

日期：

治疗内容：

口腔习惯行为评估：

1.吸吮拇指指数：无、较轻、较重；

2.咬唇指数：无、较轻、较重；

3.咬物指数：无、较轻、较重；

4.咬合指数：无、较轻、较重；

5.握笔指数：无、较轻、较重；

6.舌习惯指数：无、较轻、较重。

查体：

口腔病变评估：

1.牙齿摇动情况：无、轻度、中度、重度；

2.牙龈状况：无出血、牙龈出血、牙龈肿胀；

3.牙龈深度：无、轻度、中度、深度；

4.口腔溃疡：无、有；

5.牙结石评估：无、轻度、中度、重度。

牙齿评估：

1.恒牙数量：上颌正常、上颌缺失、下颌正常、下颌缺失；

2.恒牙畸形：无、有；

3.乳牙数量：上颌正常、上颌缺失、下颌正常、下颌缺失；

4.乳牙畸形：无、有；

5.智齿情况：无、有。

口腔卫生评估：

1.龋齿情况：无、轻度、中度、重度；

2.斑牙情况：无、轻度、中度、重度；

3.漏斗胸情况：无、轻度、中度、重度；

4.正畸需求评估：无、有。

补充说明：

1.如有需要，可补充其他病史、既往治疗情况等；

2.请在对应方框内进行勾选与记录；

3.如有疑问、建议或其他需要说明的地方，请在补充说明部分填写。

医师签名：

日期：