耳鼻喉健康评估
耳鼻喉健康评估表
日期：______________
个人信息：
姓名：____________________年龄：______性别：______职业：_____________
联系方式：____________________
一、耳部健康评估：
1.有无耳痛、耳流脓液等耳部不适症状：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
2.有无听力异常：
□无□有（请填写听力检查结果：_______________________________）
3.有无耳鸣或听觉异常：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
4.有无耳部外伤或手术史：
□无□有（请说明：_____________________________________________）
5.有无耳部皮肤异常：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
二、鼻部健康评估：
1.有无频繁鼻塞或流涕：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
2.有无嗅觉异常：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
3.有无鼻出血或过敏症状：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
4.有无鼻部外伤或手术史：
□无□有（请说明：_____________________________________________）
5.有无鼻部皮肤异常：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
三、喉部健康评估：
1.有无喉咙疼痛或异物感：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
2.有无声音嘶哑或说话困难：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
3.有无吞咽困难或咳嗽频繁：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
4.有无喉部外伤或手术史：
□无□有（请说明：_____________________________________________）
5.有无喉部皮肤异常：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
四、其他健康评估：
1.有无睡眠呼吸暂停：
□无□有（请描述症状：_________________________________________）
2.有无过敏性疾病：
□无□有（请描述症状及过敏原：_________________________________）
3.有无饮食习惯或环境因素可能导致耳鼻喉疾病的：
□无□有（请说明：_____________________________________________）
4.有无其他疾病或症状：
□无□有（请描述症状及疾病名称：_______________________________）
五、检查结果：
1.耳部检查：
□正常□异常（请填写具体异常情况：____________________________）
2.鼻部检查：
□正常□异常（请填写具体异常情况：____________________________）
3.喉部检查：
□正常□异常（请填写具体异常情况：____________________________）
4.其他检查（如听力、鼻窦X光等）结果：
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六、医生意见：
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七、建议或治疗计划：
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备注：此评估表仅作参考，具体的诊断需由医生根据检查结果和病史综合判断后给出。请