基本信息
文件名称:耳鼻喉疾病评估.docx
文件大小:36.97 KB
总页数:3 页
更新时间:2025-07-03
总字数:约小于1千字
文档摘要

耳鼻喉疾病评估

耳鼻喉疾病评估表格

患者姓名:

性别:

年龄:

联系方式:

耳鼻喉症状评估:

请根据以下症状,选择相应的选项进行评估。在每个选项前标记“√”,选择符合您自身情况的描述。如果没有出现症状,请选择“无”。

1.耳部症状:

√感到耳朵堵塞或沉闷

√反复出现耳痛

√听力下降

√噪音或鸣响感

√耳屎增多或耳道瘙痒

√出血或分泌物从耳朵流出

√无耳部症状

2.鼻部症状:

√反复或持续出现鼻塞

√鼻涕多或悬浮物

√连续或频繁的打喷嚏

√鼻痒或鼻刺激感

√嗅觉异常

√鼻血流出

√无鼻部症状

3.喉部症状:

√嗓子干痒或疼痛

√喉咙感觉异物阻塞

√声音嘶哑或改变

√咳嗽或咳痰

√有异味或异物感

√无喉部症状

耳鼻喉既往病史:

请根据以下问题,选择相应的选项进行评估。在每个选项前标记“√”,选择符合您自身情况的描述。

1.是否有过耳鼻喉手术史?

√有

□无

如果选择了“有”,请描述您的手术种类和具体操作时间:

2.是否有过耳鼻喉创伤或外伤史?

√有

□无

如果选择了“有”,请描述创伤性质和时间:

3.是否有过耳鼻喉感染史?

√有

□无

如果选择了“有”,请描述感染类型和具体时间:

4.是否有过耳鼻喉疾病家族史?

√有

□无

如果选择了“有”,请描述家庭成员的疾病类型:

5.是否长期暴露于有害环境中(如有害气体、尘埃等)?

√是

□否

如果选择了“是”,请描述您暴露的环境和时间:

请在下方备注栏内提供其他相关信息或需要补充解释的事项:

备注:

以上是耳鼻喉疾病评估表格,请您根据您的实际情况填写相关内容。如有疑问或需要进一步诊断,请咨询专业医生,并带上您的填写表格以作参考。谢谢合作!