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文档摘要

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耳鼻喉疾病评估

耳鼻喉疾病评估表格

患者姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

耳鼻喉症状评估：

请根据以下症状，选择相应的选项进行评估。在每个选项前标记“√”，选择符合您自身情况的描述。如果没有出现症状，请选择“无”。

1.耳部症状：

√感到耳朵堵塞或沉闷

√反复出现耳痛

√听力下降

√噪音或鸣响感

√耳屎增多或耳道瘙痒

√出血或分泌物从耳朵流出

√无耳部症状

2.鼻部症状：

√反复或持续出现鼻塞

√鼻涕多或悬浮物

√连续或频繁的打喷嚏

√鼻痒或鼻刺激感

√嗅觉异常

√鼻血流出

√无鼻部症状

3.喉部症状：

√嗓子干痒或疼痛

√喉咙感觉异物阻塞

√声音嘶哑或改变

√咳嗽或咳痰

√有异味或异物感

√无喉部症状

耳鼻喉既往病史：

请根据以下问题，选择相应的选项进行评估。在每个选项前标记“√”，选择符合您自身情况的描述。

1.是否有过耳鼻喉手术史？

√有

□无

如果选择了“有”，请描述您的手术种类和具体操作时间：

2.是否有过耳鼻喉创伤或外伤史？

√有

□无

如果选择了“有”，请描述创伤性质和时间：

3.是否有过耳鼻喉感染史？

√有

□无

如果选择了“有”，请描述感染类型和具体时间：

4.是否有过耳鼻喉疾病家族史？

√有

□无

如果选择了“有”，请描述家庭成员的疾病类型：

5.是否长期暴露于有害环境中（如有害气体、尘埃等）？

√是

□否

如果选择了“是”，请描述您暴露的环境和时间：

请在下方备注栏内提供其他相关信息或需要补充解释的事项：

备注：

以上是耳鼻喉疾病评估表格，请您根据您的实际情况填写相关内容。如有疑问或需要进一步诊断，请咨询专业医生，并带上您的填写表格以作参考。谢谢合作！