耳鼻喉疾病风险评估
1.基本信息:
-姓名:___________________________
-年龄:___________________________
-性别:___________________________
-身高:___________________________cm
-体重:___________________________kg
2.专科情况:
-有无耳鼻喉疾病家族史:___________________
-是否曾患过以下耳鼻喉疾病,请在相应方框内打勾。
-[]鼻炎
-[]鼻窦炎
-[]鼻息肉
-[]中耳炎
-[]咽炎
-[]扁桃体炎
-[]声带息肉
-[]喉咙疼痛频繁
-[]其他(请注明):_________________________
3.症状描述和评估:
-请根据以下症状对您的程度进行自我评估,并在相应方框内打勾。
-[]频繁打喷嚏、流鼻涕,鼻塞情况(轻/中/重)
-[]咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状(轻/中/重)
-[]听力下降(轻/中/重)
-[]耳鸣、头晕(轻/中/重)
-[]声音嘶哑、声音沙哑(轻/中/重)
-[]食欲不振、味觉异常(轻/中/重)
4.生活习惯:
-是否长期接触以下潜在耳鼻喉疾病危险因素,请在相应方框内打勾。
-[]长时间暴露在噪音环境中
-[]吸烟或被动吸烟
-[]长时间使用耳机或耳塞
-[]长时间使用喉扩张器或音乐工具
-[]口腔卫生不良、经常有口臭或牙龈出血
-[]长时间开车或工作导致眼睛疲劳
5.建议和注意事项:
-根据您的症状和危险因素,建议您采取以下预防和保健措施,并注意以下事项:
-规律锻炼身体,增强身体免疫力。
-避免长时间暴露在噪音环境中,戴耳塞或使用耳机时要注意音量和时间。
-戒烟或尽量减少被动吸烟的时间。
-定期进行口腔卫生检查,保持口腔清洁,预防口臭和牙龈出血。
-长时间开车或工作时,注意眼睛休息,避免用眼过度疲劳。
-如有持续不适或症状加重,请及时就医咨询专业医生。
以上是针对耳鼻喉疾病风险评估的体检表格。根据您提供的信息,我们可以更好地了解您的状况,并提供相应的建议和注意事项。如果您有其他疑问或需要进一步咨询,请随时与我们联系。祝您身体健康!