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文件名称:耳鼻喉疾病风险评估.docx
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总页数:3 页
更新时间:2025-07-03
总字数:约1.07千字
文档摘要

耳鼻喉疾病风险评估

1.基本信息:

-姓名:___________________________

-年龄:___________________________

-性别:___________________________

-身高:___________________________cm

-体重:___________________________kg

2.专科情况:

-有无耳鼻喉疾病家族史:___________________

-是否曾患过以下耳鼻喉疾病,请在相应方框内打勾。

-[]鼻炎

-[]鼻窦炎

-[]鼻息肉

-[]中耳炎

-[]咽炎

-[]扁桃体炎

-[]声带息肉

-[]喉咙疼痛频繁

-[]其他(请注明):_________________________

3.症状描述和评估:

-请根据以下症状对您的程度进行自我评估,并在相应方框内打勾。

-[]频繁打喷嚏、流鼻涕,鼻塞情况(轻/中/重)

-[]咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状(轻/中/重)

-[]听力下降(轻/中/重)

-[]耳鸣、头晕(轻/中/重)

-[]声音嘶哑、声音沙哑(轻/中/重)

-[]食欲不振、味觉异常(轻/中/重)

4.生活习惯:

-是否长期接触以下潜在耳鼻喉疾病危险因素,请在相应方框内打勾。

-[]长时间暴露在噪音环境中

-[]吸烟或被动吸烟

-[]长时间使用耳机或耳塞

-[]长时间使用喉扩张器或音乐工具

-[]口腔卫生不良、经常有口臭或牙龈出血

-[]长时间开车或工作导致眼睛疲劳

5.建议和注意事项:

-根据您的症状和危险因素,建议您采取以下预防和保健措施,并注意以下事项:

-规律锻炼身体,增强身体免疫力。

-避免长时间暴露在噪音环境中,戴耳塞或使用耳机时要注意音量和时间。

-戒烟或尽量减少被动吸烟的时间。

-定期进行口腔卫生检查,保持口腔清洁,预防口臭和牙龈出血。

-长时间开车或工作时,注意眼睛休息,避免用眼过度疲劳。

-如有持续不适或症状加重,请及时就医咨询专业医生。

以上是针对耳鼻喉疾病风险评估的体检表格。根据您提供的信息,我们可以更好地了解您的状况,并提供相应的建议和注意事项。如果您有其他疑问或需要进一步咨询,请随时与我们联系。祝您身体健康!