耳鼻喉疾病风险评估
1.基本信息：
-姓名：___________________________
-年龄：___________________________
-性别：___________________________
-身高：___________________________cm
-体重：___________________________kg
2.专科情况：
-有无耳鼻喉疾病家族史：___________________
-是否曾患过以下耳鼻喉疾病，请在相应方框内打勾。
-[]鼻炎
-[]鼻窦炎
-[]鼻息肉
-[]中耳炎
-[]咽炎
-[]扁桃体炎
-[]声带息肉
-[]喉咙疼痛频繁
-[]其他（请注明）：_________________________
3.症状描述和评估：
-请根据以下症状对您的程度进行自我评估，并在相应方框内打勾。
-[]频繁打喷嚏、流鼻涕，鼻塞情况（轻/中/重）
-[]咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状（轻/中/重）
-[]听力下降（轻/中/重）
-[]耳鸣、头晕（轻/中/重）
-[]声音嘶哑、声音沙哑（轻/中/重）
-[]食欲不振、味觉异常（轻/中/重）
4.生活习惯：
-是否长期接触以下潜在耳鼻喉疾病危险因素，请在相应方框内打勾。
-[]长时间暴露在噪音环境中
-[]吸烟或被动吸烟
-[]长时间使用耳机或耳塞
-[]长时间使用喉扩张器或音乐工具
-[]口腔卫生不良、经常有口臭或牙龈出血
-[]长时间开车或工作导致眼睛疲劳
5.建议和注意事项：
-根据您的症状和危险因素，建议您采取以下预防和保健措施，并注意以下事项：
-规律锻炼身体，增强身体免疫力。
-避免长时间暴露在噪音环境中，戴耳塞或使用耳机时要注意音量和时间。
-戒烟或尽量减少被动吸烟的时间。
-定期进行口腔卫生检查，保持口腔清洁，预防口臭和牙龈出血。
-长时间开车或工作时，注意眼睛休息，避免用眼过度疲劳。
-如有持续不适或症状加重，请及时就医咨询专业医生。
以上是针对耳鼻喉疾病风险评估的体检表格。根据您提供的信息，我们可以更好地了解您的状况，并提供相应的建议和注意事项。如果您有其他疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。祝您身体健康！