耳鼻喉部检查问题
耳鼻喉部检查问题的体检表格
一、个人基本信息:
1.姓名:
2.性别:
3.年龄:
4.职业:
5.联系方式:
二、主诉:
请您简要描述一下您的耳鼻喉部主要不适或症状,包括持续时间、频率和严重程度。
三、病史:
1.是否有过耳鼻喉相关疾病,如感冒、咽喉炎、鼻炎等?请详细描述疾病名称、发生时间、治疗情况等。
2.是否有过手术史或药物治疗史?请说明手术或药物治疗的具体内容和时间。
3.是否有过耳鸣、头晕、嗅觉或味觉异常等耳鼻喉部相关症状?
4.是否患有其他慢性疾病,如高血压、糖尿病、心脏病等?请说明具体病名和治疗情况。
四、家族病史:
请填写家族成员是否有耳鼻喉相关疾病的信息,并说明具体的疾病名称和患病家族成员的关系。
五、体格检查:
请由医生填写下列内容:
1.耳部检查:包括外耳、中耳、内耳、听力等方面的检查结果。
2.鼻部检查:包括鼻腔、鼻中隔、鼻窦等方面的检查结果。
3.喉部检查:包括喉咙、声带、扁桃体等方面的检查结果。
4.淋巴结检查:包括颈部、腋窝、锁骨上、锁骨下等地区淋巴结的触诊。
六、辅助检查:
请列举需要进行的辅助检查项目,并填写具体结果:
1.鼻窦CT扫描:
2.鼻咽镜检查:
3.喉镜检查:
4.听力测试:
5.肺功能测试:
6.血常规:
7.血生化检查:
8.心电图:
七、诊断与治疗计划:
请由医生填写下列内容:
1.临床诊断:
2.鉴别诊断:
3.治疗计划:
4.医嘱:
八、注意事项:
请医生根据患者的个人情况填写相关注意事项,包括饮食、运动、药物使用等方面的具体指导。
九、医生签名:
请医生填写姓名、职称、执业医师证号,并盖章确认。
以上是耳鼻喉部检查问题的体检表格,请您按照实际情况填写,并尽量提供详细准确的资料,以便医生能对您进行更全面、准确的诊断和治疗。如果您还有其他问题或需要补充说明,请在备注栏中填写相关内容。感谢您的配合!