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文档摘要

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儿童听力检查

儿童听力检查体检表

儿童信息：

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

就学状况：

健康状况：

监护人姓名：

联系方式：

体检日期：

体检地点：

体检医生：

一、家庭病史

1.亲属中是否有听力问题？

是/否，如是，请说明与患者的关系、患病种类和发病年龄。

2.家庭是否有噪音或其他影响听力的环境？

是/否，如是，请说明具体情况。

二、孩子自述

1.孩子是否发现自己有听力问题？

是/否，如是，请孩子描述问题的具体症状和时长。

三、学习和行为表现

1.学习成绩和行为是否受到听力问题的影响？

是/否，如是，请说明具体情况。

四、听力检查

1.音量听阈测试：

最轻声音：

右耳：

左耳：

2.噪声阻抗测量（包括耳膜和内耳功能）：

右耳结果：

左耳结果：

3.反射性听阈测试：

右耳结果：

左耳结果：

4.骨导听阈测试：

右耳结果：

左耳结果：

5.语音感知能力测试：

右耳结果：

左耳结果：

六、医生咨询

1.是否建议孩子进一步接受专业听力评估？

是/否，如是，请提供建议。

2.是否有其他需要关注的问题？

是/否，如是，请提供建议。

七、医生签字：