基本信息

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文档摘要

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内科住院患者护理记录单范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[主要诊断及其他相关诊断]

二、入院护理评估

（一）一般情况

患者步入病房，神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。对答切题，语言表达清晰。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常。毛发分布正常，无稀疏、脱落。浅表淋巴结未触及肿大。

（二）生命体征

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

（三）头颈部

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm