动态血压监测
动态血压监测体检表格
一、个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.联系方式：
二、基本信息
1.身高（厘米）：
2.体重（千克）：
3.腰围（厘米）：
4.家族病史（如高血压、心脏病等）：
5.是否存在糖尿病：
6.是否存在过敏史（如药物、食物等）：
三、主要症状
请在下面的空白处勾选或填写您所经历的相关症状，如无，请勾选“无”。
1.头痛：
2.头晕：
3.目眩：
4.心悸：
5.胸闷/胸痛：
6.恶心/呕吐：
7.颈部或手臂麻木或刺痛：
8.外周水肿：
9.呼吸困难：
10.四肢乏力：
11.银屑病/糖尿病伴发的视网膜损害：
12.肾功能不全：
四、病史
请在下面的空白处填写您曾经患有或正在治疗的疾病，如无，请填写“无”。
1.高血压：
2.心脏病（如冠心病、心肌梗死等）：
3.脑血管病（如脑梗塞、脑出血等）：
4.糖尿病：
5.肾脏疾病：
6.血液病（如贫血、血栓等）：
7.心律失常：
8.结缔组织病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）：
9.过敏性疾病（如荨麻疹、哮喘等）：
10.其他疾病：
五、生活方式和个人习惯
请在下面的空白处填写您的相关信息。
1.吸烟史（如有，请填写吸烟年限和平均每天吸烟数量）：
2.饮酒史（如有，请填写饮酒种类和频率）：
3.饮食习惯（如偏食或过多咸味等）：
4.运动习惯（如有，请填写运动种类、频率和强度）：
5.精神状态（如压力大、焦虑等）：
六、当前药物治疗
请在下面的空白处填写您当前正在使用的药物（包括处方药和非处方药），如无，请填写“无”。
1.药物名称：
2.用药时间：
3.用药剂量：
4.用药频率：
5.用药原因：
七、其他
请在下面的空白处填写您认为需要我们特别关注的事项或其他可提供的信息。
八、同意和授权
在此确认，我已经阅读并理解上述所提供的信息，并允许医务人员进行动态血压监测，包括但不限于24小时动态血压测量、血压相关检查以及其他必要的辅助检查。
九、签名和日期
请签名并填写日期。